主要的诊断选择.ppt

;一、主要诊断的选择;一、主要诊断的选择;二、主要诊断选择的原则;1. 对患者健康危害最大 例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 应选择：急性前壁心肌梗死 I21.0; 2. 花费医疗精力最多 此次住院的目的和主要治疗的疾病 例： 膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工髋关节置换术 应选择：股骨头坏死 M87.95 ; 3. 住院时间最长的疾病 治疗时间长的疾病 例：全身重度烧伤 肺炎 共住院128天，其中肺炎治疗“7天”，疗效是“治愈” 应选择：重度烧伤 T29.3;注意点： 三大原则的顺序不能颠倒 第一原则对患者健康危害最大为首;三、主要诊断选择的细则和方法; (2)如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。 ; 例1：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁正后壁心肌梗死 应选择：急性下壁正后壁心肌梗死 I21.1 例2：冠心病 不稳定性心绞痛 应选择：不稳定性心绞痛 I20.0;(3)不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断 例：呼吸循环衰竭 感染性休克 肺部感染 脑出血 应选择：脑出血 I61.9;2.治疗的疾病优先： 对本次住院治疗和未治疗的疾病，应选择已治疗的疾病为主要诊断 例：急性胃肠炎（已治疗） 高血压性心脏病（未治疗） 应选择：急性胃肠炎 A09.9 ;3.当有多个诊断且没有一个病情更为突出，而多个诊断又可分类到一个被称为“多发······”类目时，选择“多发······”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。;例1：HIV病毒同时引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤 应选择：合并编码 人类免疫缺陷病毒【HIV】病造成的分类于他处的多种疾病 B22.7;例2：2型糖尿病 糖尿病性血管病变 糖尿病性神经病变 入住内分泌科 应选择： 2型糖尿病伴多个并发症 E11.7 ;4.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。 ;例1：上消化道出血 十二指肠球部溃疡 应选择：十二指肠球部溃疡伴出血 K26.4 例2：肾衰竭 高血压性肾病 应选择：高血压性肾病伴有肾衰竭 I12.0;例3：患者于四年前患系统性红斑狼疮，近期侵及肺部形成狼疮性肺炎，同时伴有舍格伦综合征。 临床诊断：系统性红斑狼疮 狼疮性肺炎 舍格伦综合征 应选择：重叠综合征 M35.1 系统性红斑狼疮累及肺 M32.1+ J99.1* ;例4：患者右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术、远端胃癌根治术。病理结果：高分化肝细胞癌，中分化胃腺癌。 临床诊断：肝细胞癌 胃腺癌 高血压 冠状动脉硬化 应选择：复合癌 C97 M8000/3;5.疾病的特异性：当主要诊断只是一个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述时，选择后者。;例1：脑血管意外 糖尿病 高血压 脑出血 应选择：脑出血 I61.9;例2：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 高血压 应选择：风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全I05.2;6. 后遗症（晚期效应），要选择正在治疗的疾患，后遗症可作为附加编码。;例1：脑出血后偏瘫，本次入院为治疗偏瘫 应选择：偏瘫 G81.9 例2：陈旧性股骨骨折 骨折连接不正，入院行手术治疗 应选择：股骨骨折连接不正 M84.05 ; 例3：患儿一年前免疫接种后脑炎所致轻度精神发育迟滞，本次因治疗精神发育迟滞入院。 临床诊断：免疫接种后脑炎后遗症 轻度精神发育迟滞 应选择：轻度精神发育迟滞 F70.9 ;7.对于疾病发展过程中的系列疾病诊断，应视具体治疗阶段而选择主要诊断，包括对急慢性情况的选择。 ; 例1：慢性阑尾炎急性发作 应选择：急性阑尾炎 K35.9; 例2：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺心病伴心力衰竭 应选择：慢