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对 2012 年 ESC 指南的若干商榷 1. 心衰进展的分期仍有价值 2. BNP/NT-proBNP 动态监测有助于评估慢 性心衰给治效果 3. ACEI/ARB 的类效应宜予充分肯定 , 且中小 剂量也有效 2011 年 ACCF/AHA/AMA-PCPI 指南 沿用 2005 年指南的心衰分期 该分期系统旨在完善（而非取代）纽约心脏病学会（ NYHA ）心功能分级 ? ACCF/AHA/AMA-PCPI 2011 performance measures for adults with heart failure. Circulation. 2012; 125:00-00 阶段 描述 A 心衰的高危人群，但目前尚无心衰的症状或心脏的结构病变。（如高血压、 动脉粥样硬化性疾病，糖尿病，肥胖和代谢综合征，应用心脏毒性药物的病 史或或心肌病家族史等患者）。这些患者的心包、心肌、心瓣膜无明显的结 构和功能异常，并且从未出现心衰的症状和体征。 B 已发展为与心衰关系密切的结构性心脏疾病（如既往的心梗；左室重构，包 括左室肥厚和低射血分数；无症状的瓣膜疾病），但无心衰的症状和体征。 C 患者有结构性疾病，目前或先前出现过心衰的症状 （如确诊的结构性心脏 疾 病 ，呼吸急促，易于疲倦，活动耐受度降低） D 难治性心衰，需要特殊的干预 （如尽管采取了最大可能的药物治疗静息状态 时仍出现显著的心衰症状，这些患者反复住院治疗或未经过特殊干预不能安 全出院） 慢心衰进展分期的临床意义 1. 强调心衰预防的价值：心衰难以治疗，但 可以预防 2. 预防上有 2 个重要靶点： 切断从 1 期至 2 期的进展 切断 2 期至 3 期的进展 首都医科大学附属北京友谊医院 沈潞华 2012 年 ESC 心力衰竭指南 解读 2012 欧洲急性和慢性心力衰竭指南 2012ESC 心衰指南的基本特点 内容丰富全面 ： 全文 61 页，分 20 多个部分， 涵盖慢性和急性心衰，收缩性和舒张性心衰。 有关于心衰的诊断、各种检查及心功能状态的评估，更有 对心衰治疗方法的推荐：药物的，非药物的外科手术及器 械治疗方法。 对心衰的各种并发症和基本病因及其对预后影响和处理要 点，一一加以说明。内容涉及到了心衰临床领域中几乎所 有的方方面面。 心衰的定义 新指南仍采用原耒的表述，即心衰是由于心 脏结构和功能异常而引起的具有心衰典型症 状和体征的临床综合征。 慢性收缩性心衰的药物治疗 推荐应用于所有心功能Ⅱ - Ⅳ级，且获益证据确凿无疑的药 物 ： 1. 血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 2. β 受体阻滞剂 3. 醛固酮拮抗剂 ( 均为 Ⅰ， A) 。 10 慢性收缩性心衰的药物治疗 推荐应用于所有心功能Ⅱ - Ⅳ级患者，但获益证据稍欠的药 物 ： 1. ARB( Ⅰ A) 2. 伊伐布雷定 用耒降低因心衰再住院率 ( Ⅱ a ， B) ， 替代用于不能耐受 β 受体阻滞剂的患者 ( Ⅱ b ， C) 。 慢性收缩性心衰的药物治疗 其他可考虑的药物： 1. 利尿剂： 对慢性心衰病死率和发病率的影响并未作过临 床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰 症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。 2. 地高辛 ( Ⅱ b ， B) 3. 肼苯达嗪和硝酸酯类联用 ( Ⅱ b ， B) 4. n-3PUFA( Ⅱ b ， B) 。 12 慢性收缩性心衰的药物治疗 未证实有益而不推荐应用的药物 1. 他汀类 2. 肾素抑制剂 ( 阿利吉伦 ) 3 . 口服抗凝药。 慢性收缩性心衰的药物治疗 可能有害而不予推荐的药物 ： 1. 噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化。 2. 大多数鈣拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯 地平和非洛地平除外，必要时可用。 3. 非甾体类抗炎剂 (NSAIDs) 和 COX-2 抑制剂，可导致水鈉 滞留，使心衰恶化，并损害肾功能。 4. ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB ，这 3 种药合用 会增加肾功能损害和高钾血症的风险。 2012ESC 指南 ： 舒张性心衰的处理 尚