5射频消融治疗高血压-进展与思考.ppt

应用球囊扩张技术（2 ATM），将130um直径的微针头定位于肾动脉外膜。 CKD患者伴顽固性高血压：15例3-4级CKD，平均GFR 31ml/min per 1.73m2。 血压：174±22/91±16mmHg;用5.6±1.3种降血压药物。 观察指标：血压、肾功能。 观察时间：12月。 手术并发症：4/153 (3%);3例假性动脉瘤，1例肾动脉夹层。 CKD的RDN试验 J Am Soc Nephrol 2012;23:1250-57 CKD的RDN试验 CKD的RDN试验 肾功能无明显变化，外周硬化指数下降。 RDN降低左室肥厚、改善心功能 JACC 2012;59:901-9 RDN降低左室肥厚、改善心功能 JACC 2012;59:901-9 Circulation 2011;123:1940-46 RDN降低血糖、改善胰岛素抵抗 Bullfrog Micro-Infusion Catheter 微注射导管 药物去神经 该装置可以注射药物，有在心梗区域注射干细胞、治疗肿瘤的文献报道。 TCT2010 报道的动物实验（猪） 注射 胍乙啶；尚缺乏临床研究报道。 局部给予神经毒性药物 冷冻消融术 超声去神经术 特殊器械的射频消融术 其它进展 疑问及担忧 1 顽固性高血压的界定： 假性顽固性高血压（占1/3）（白大衣、生活方式、焦虑、药物、依从性、螺内酯） 2.0亿×5%=0.1亿。 如何判断即时疗效：microneurography and organ specific noradrenaline spillover 疑问及担忧 2 降血压作用持续时间: 最短时间1个月。 肾交感神经的再生。 HNT-1观察24月降血压作用没有减弱。 对肾动脉、肾功能影响情况（6个月）。 疑问及担忧 3 长期终点事件影响：致死、致残率。 经济效益比 认证中心 排除： 用动态血压和家庭血压监测排除假性顽固性高血压。 排除继发性高血压。 排除导致血压升高，但可改善的原因（阻塞性呼吸睡眠暂停综合征、高盐摄入、使用升血压药物、重症糖尿病等。） 关于RDN的建议 1 优化： 优化降血压药物治疗，至少使用三种（或以上）药物（包括利尿剂、醛固酮拮抗剂）。 醛固酮拮抗剂应用需评价肾脏功能、防止高钾血症发生。 关于RDN的建议 2 非适应症： 存在多枝副肾动脉 肾动脉主干直径不足4mm或长度不足20mm 肾动脉明显狭窄 肾动脉曾球囊扩张或支架植入 EFR 45ml/min per 1.73m2。 关于RDN的建议 3 非适应症： 近期发生心肌梗死 不稳定性心绞痛 3-6月内脑血管意外 关于RDN的建议 4 交感神经过度兴奋一直被认为是高血压发病的基础环节。人类和高血压动物模型研究表明，中枢性交感神经过度激活是原发性高血压发生发展的关键机制，也是启动左室肥厚、心律失常、动脉粥样硬化和代谢功能失常的重要病理生理基础。 早在现代药理学疗法问世之前交感神经去除术就被视为一种高血压治疗策略。 肾脏交感神经系统，特别最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作用。 肾脏交感神经解剖上起自胸椎10下至腰椎1,随肾动脉进入肾脏，主要分布于肾血管外膜。 人类和高血压动物模型研究均发现肾脏交感神经中的传出神经从多个方面影响了肾脏功能。 大量动物实验发现去肾脏交感神经可以降低中枢交感神经的活性。 临床上也观察到晚期肾病患者双侧肾切除后中枢交感恢复正常激动。 以上研究表明肾脏交感神经的传入神经对中枢交感神经有的激动作用。 目前机制为：肾脏的传入神经将信号传导中枢核团（下丘脑、延髓腹外侧核、孤束核等），激活中枢的AT1受体，中枢ANGII升高，使中枢交感神经活性升高 目前Ardian公司已开发出专用的Symplicity? Catheter system，该系统引导导管直径规格为6F，更适用于肾动脉，消融电极经导管进入肾动脉，通过操控装置使其弯曲紧贴肾动脉内壁，并且可以自由旋转，方便多点消融。 Ardian公司尝试通过这种微创方式毁损肾交感神经，早期的动物实验表明，它可以有效地使肾脏去甲肾上腺素含量减少85%，与外科手术相当，并且术后6月未出现严重的血管和肾脏损伤。文献没发表，在Krum的文献中简单提了下 采用8W或不到8W的射频进行断续消融各2分钟，消融部位为肾动脉内沿轴向旋转分割的4-6个区域内。在消融期间，由导管系统监控尖端温度和阻抗，根据预定公式改变射频的发射量。 Krum的报道中有10例患者在射频治疗前和治疗后15~30天时接受同位素稀释法测定双侧肾脏去甲肾上腺素释放量，结果显示，治疗后去甲肾上腺素释放量平均降低47%，证实了射频消融对肾脏交感传出神经的去神经效应。 术后的随访发现，手术