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某某市社会基本医疗保险
定点零售药店资格证书
（副 本）
某某市某某区劳动和社会保障局印制
某某市社会基本医疗保险
定点零售药店资格证书
(副 本)
某某市某某区劳动和社会保障局印制
零售药店名称：
地 址：
邮 政 编 码：
法 定 代 表 人：
主 要 负 责 人：
服 务 对 象：
有 效 期 限： 自202 年 月 日
至202 年 月 日
该零售药店经审查，符合社会基本医疗保险定点
零售药店资格。
定点铜牌编号：
发证机关：
发证日期： 年 月 日
年 审 记 录
202 年 202 年度
年审 日期 ：202 年 月 日
年审结果 ：
暂缓原因：
年审机关 （章 ）：
经 办 人 （章 ）：
年 审 记 录
202 年 202 年度
年审 日期 ：202 年 月 日
年审结果 ：
暂缓原因：
年审机关 （章 ）：
经 办 人 （章 ）：
奖 惩 记 录
日期 奖 惩 内 容 记录人
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