2016年广州医保协议年度结算标准情况通报解析.ppt

2016-2018 协议年度职工社会医疗保险和 城乡居民医疗保险定点医疗机构医疗费用 结算标准拟定情况通报培训 定点结算处 2015 年 12 月 主要内容 ? --- 广州市医保结算方式简介 ? --- 结算标准拟定情况通报 2 一、广州市医保结算方式 待遇项目费用 普通门（急）诊 门诊指定慢性病 结算方式 按年人均限额结算 按医疗服务项目结算 门诊特定项目 指定单病种 （项目） 普通住院 按医疗服务项目结算 按人次（日）平均费用定（限）额结算 按人次平均费用限额结算 以总额控制为目标，结合次均定额结算、床 日定额结算的复合型结算方式 3 一、广州市医保结算方式 总额控制结算体系 “ 三金”制度 全市统筹基金支 出总额控制目标 调节金 周转金 保证金 各定点医疗机构年 度总额控制指标 以基本医疗保险 年度基金支出预 算为基础，确定 全市统筹基金支 出年度总额控制 目标 。 用于住院 费用清算 调节 用于缓解 定点医疗 机构垫付 压力 用于降低 医保基金 回收风险 年初下总额控 制数 年末按实际服 务人数、结合 年终考核清算 4 ? 一、广州市医保结算方式 年初预定 医疗机构年度总额控制指标 计算公式： 定 额 结 算 标 准 1+ 次 均费 用调 整系 数 上年 度住 院人 数 上年 度住 院人 × 次人 头比 1+ 人 次人 头比 调整 系数 定点医疗机构年度 总额控制指标 = × × × = 住院人次 / 住院人 数× 100% 5 一、广州市医保结算方式 ? 总额控制下普通住院费用年度清算 ? 第一步：确定年度总额控制指标是否需调整 ? 第二步：确定年度预决算总额 ? 定点医疗机构年度预决算总额 = 平均费用定额考核 值×住院人次考核值。 ? 第三步：确定年度决算总额 ? 第四步：费用清算 6 第一步：确定年度总额控制指标是否需调整 ? 新结算办法第十条。 ? 原则上发生了特殊情形才予以调整 7 第二步：确定年度预决算总额 ? 定点医疗机构年度预决算总额 = 平均费用定 额考核值×住院人次考核值。 8 （一）平均费用定额考核值计算 ? 当年度次均基本医疗费用 = （基本医疗费用总额 - 超定额 4 倍以上基本医 疗费用总额） / 定额人次 ? 1. 当年度次均基本医疗费用 ≤ 平均费用定额结算标准时 ? 平均费用定额考核值 = （平均费用定额结算标准 - 当年度次均基本医疗费用） × 50%+ 年度次均基本医疗费用 ? 2. 当年度次均基本医疗费用 平均费用定额结算标准时 ? 年度次均基本医疗费用增长率 = （当年度次均基本医疗费用 - 平均费用定额结算 标准） / 平均费用定额结算标准× 100% —— 超额部分占比 （ 1 ）当年度次均基本医疗费用增长率 ≤ 年度次均费用调整系数时 ? 平均费用定额考核值 = 当年度次均基本医疗费用 ? （ 2 ）当年度次均基本医疗费用增长率 年度次均费用调整系数时 ? 平均费用定额考核值 = 平均费用定额结算标准× [1+ 年度预定调整系数 + （年度次 均基本医疗费用增长率 - 年度次均费用调整系数）× 30%] 9 （二）住院人次考核值计算 ? 住院人次人头比 = 参保人在定点医疗机构住院人次 / 住院人数 ? 当年度住院人次考核值 = 当年度住院人数×当年度实际人次人头比 （ 1 ）当定点医疗机构人次人头比 ≤ 同级同类医疗机构人次人头比时 ? 住院人次考核值 = 当年度住院人数× [ （同级同类医疗机构人次人头比 - 定点医疗机构人次人头比）× 50%+ 定点医疗机构人次人头比 ] × (1+ 人 次人头比调整系数 ) （ 2 ）当定点医疗机构人次人头比 同级同类医疗机构人次人头比时 ? 住院人次考核值 = 当年住院人数× [ （定点医疗机构人次人头比 - 同级同 类医疗机构人次人头比）× 30%+ 同级同类机构人次人头比 ] × (1+ 人次 人头比调整系数 ) 10 ? 定点医疗机构年度预决算总额 = 平均费用定 额考核值×住院人次考核值。 11 ? 第三步 确定年度决算总额 (1) 当年度预决算总额≤年度总额控制