经皮肾镜技术说课.ppt

麻醉 一般采用连续硬膜外麻醉 手术难度不大，时间不长者，可在局麻+静脉镇痛下进行手术 手术时间长，难度大，结石复杂，也可全麻 .精品课件. * 体位 先取截石位，患侧插入输尿管导管，术中向导管注水造人工肾积水，以利于穿刺。 X线引导可以注入气泡和造影剂 已经梗阻不利于插管，可用利尿剂 .精品课件. * 改俯卧位．肾区腹部下垫一小忱使腰背成一平面，使患者感觉舒适 .精品课件. * 穿刺点选择 12肋下、11肋间，肩胛线与腋后线之间作为穿刺区域。B超或X线引导穿刺。最常选择中下肾盏。 .精品课件. * .精品课件. * .精品课件. * 理想入路是经过无血管平面和肾乳头进入肾后盏，穿刺针的轴向尽量与肾盏轴向一致。 .精品课件. * .精品课件. * 先将穿刺针以短促的动作刺入皮肤，穿中肾包膜时可见针尾随呼吸摆动，较大积水肾穿入集合系统时有明显突破感，当穿刺入集合系统后拔出针芯，有尿液即可确定。X线透视下可注入造影剂，明确穿刺部位和集合系统情况。 .精品课件. * 通过穿刺针稍引入0.035英寸斑马导丝，最好能插至输尿管腔内，若在肾内盘曲，至10cm以上。 .精品课件. * .精品课件. * 用尖刀延穿刺针刺开皮肤和筋膜0.5-1cm，退出针鞘留下斑马导丝。 .精品课件. * 通道扩张 筋膜扩张导管沿导丝向肾作通道扩张，由同一 手术者操作，一手将导丝稍向后拉直，另一手旋转扩张器向前推进。由Fr6-8开始，逐渐增大，每次推进深度保持相等，避免折曲导丝或推进过深穿破肾盂，可间歇X线透视了解扩张管的深度。最后把Fr14一16扩张管连同相应的Peel-away鞘一起旋入肾盂。 标准通道手术方法一致，扩张至24Fr以上 .精品课件. * .精品课件. * .精品课件. * .精品课件. * 扩张原则 牢记皮肤至肾盏深度 斑马导丝置入足够深 更换扩张器时，助手扶住导丝，以防滑脱 扩张时斑马导丝伸直 顺着穿刺方向旋转进入 扩张器进入深度不应超过穿刺针深度1cm，以免损伤肾盏肾盂 路径瘢痕较多，可用金属括张器 .精品课件. * 从Fr14或16的Peel—away鞘中插入输尿管镜，进入肾集合系统观察，调整peel-away鞘的深浅与角度对准结石。碎石常从结石后外侧缘开始，尽可能使结石碎成小颗粒以利清楚。工作鞘摆动不易太大，以免引起皮质撕裂。手术时间不易太长，液体、毒素吸收会随时间延长增多。 .精品课件. * 最大13F，短镜也有350mm，工作通道3F 规格22-24F，可以提供12F的工作通道，长20cm左右 左上气压弹道碎石，下超声碎石 EMS公司推出的气压弹道联合超声随时系统，高压冲击能量能够击碎硬度高、体积大的结石，而超声能将细而阮的结石进一步粉碎。与此同时，使用负压吸引装置将结石碎片吸出并收集。两种能源通过连接器连接在一起。气压弹道压缩气体产生能量，推动手柄内的子弹体碎石，无热效应。超声波转换为机械振动能，产生热能。设计为中空，灌注液持续被吸出减轻热能。常用3,3cm超声探针与1cm弹道碎石针，两种能源可以单用，也可合用。 筋膜扩张器扩张后，金属引导管进入剥离鞘，可以把握深度，避免穿孔。再换金属扩张管进一步扩张，推送扩张管的过程中，一定要固定好引导杆防止穿孔。超声探头的直径较大3.0-3.5mm。要求操作通道大。小口肾镜操作通道小，大结石清楚时间长，过小通道还会被碎石堵塞，引起肾盂内压力增高，发生反流。24f吸收了微造瘘创伤小的优点，又可以提供较大的操作通道。 术中出血，将扩张器芯插入鞘中或鞘中放置大小一致的尿管并试行夹管30-60min,出血多自行停止。术后出血，给予抗炎或止血药多可停止，若为停止，选择性肾动脉栓塞术。疑有上尿路穿孔时，可通过顺行造影证实，发现穿孔时，应及时中止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管持续开放引流，只要保持引流通畅，穿孔常很快愈合。肠管穿孔经肾造瘘管如未发现造影剂溢人腹腔，保守治疗成功的可能性很高。给予足量的抗生素及中心静脉高营养并禁食等治疗，1-2周内逐渐拔除肾造瘘管。经肾造瘘管若发现造影剂溢人腹腔，如不处理，会导致弥漫性腹膜炎等严重的并发症，必须施行开放手术。故术前对所有的PCNL病人都应常规预防性给予抗生素，一般的感染在静脉应用敏感抗生素2-3天后常可明显改善。对有中度以上肾积水伴严重感染的结石患者，一般行二期PCNL术，先行肾造瘘引流5-7天，并使用足量敏感抗生素，待炎症改善后再行取石术。术中必须严格无菌操作，对合并有尿路感染者行PCNL术时必须留置工作鞘，尽可能的维持肾盂内的低压状态，以免引起返流，以减少灌洗液将大量细菌带入机体内的机会，术后保持肾造瘘管引流通畅，继续使用抗生素1-2周。 经皮肾镜取石术 .精品课件. * 传统的经皮肾镜，穿刺通道要扩张到Fr28-34，通道较大易