社区戒毒社区康复社会工作个案工作记录、社区戒毒社区康复社会工作流程图、个案工作流程图.docxVIP

（资料性）个案工作记录 个案工作记录包括以下八个记录表：《个案接案表》、《个案预估表》、《个案介入计划表》、《个案介入记录表》、《个案阶段性介入自评表》、《个案结案评估表》、《个案结案表》和《个案转介表》，分别见表D.1至D.8。 表D.1 个案接案表 一、个人资料 姓名 出生日期 户籍 性别 □男 □女 职业/单位 身高/体重 婚姻状况 □未婚?□已婚?□离婚?□丧偶?□分居?□独居?□同居 教育情况 □文盲 □未上学，但非文盲 □小学 □初中 □高中 □中专 □大专 □本科 □硕士 □博士 熟练语言 □普通话□粤语□其它 健康状况 □健康 □良好 □患病： □HIV □ 丙肝 □ 梅毒 □ 脉管炎 □ 肺结核 □其他 吸烟/饮酒情况 □吸（频次及量）□不吸□饮酒（频次及量）□不饮酒 收入来源 □工作收入□低保金□残疾人补助金 □赡养费 □其他 宗教信仰 □基督教□佛教□道教□伊斯兰教□其他 住所性质 □商品房 □自建房□单位福利房 □租房 □经济适用房 □廉租房 □其他 居住状况 □与父母 □配偶 □子女 □兄弟姐妹 □独居 □孤寡 □其他 居住年限 居住地址 联系电话 Email/QQ/微信 紧急联络人 紧急电话 申请服务情况 □首次□非首次 （曾接受服务情况） 二、个案来源 类别 说明 主动发现 □通过排查名册、家访、日常服务发现有需要的服务对象 □驻点美沙酮药物维持治疗门诊发现有需要的服务对象 □驻点戒毒所发现有需要的服务对象 表D.1个案接案表（续） 主动求助 □服务对象主动寻求帮助 □服务对象家属主动寻求帮助 转介 □由医疗机构、自愿戒毒中心、学校、社会服务中心等机构转介 转介机构/人士名称： 转介机构联络电话： 其他方式 三、服务对象基本情况 1.家庭背景 姓名 关系 性别 年龄/出生日期 职业/就读 备注 备注：家人关系、家人是否有□滥用药物□酗酒□精神疾病等，以及其他需要备注说明的情况。 2.工作情况 目前（最近）的工作 维持时间 自 至 工作收入 （RMB）/月 职业训练 □是： □否 其他收入 （RMB）/月 过去一年服务对象就业情况 □全职(每星期最少工作35小时)?□兼职(稳定性)?□散工/季节性工作 □长散?□学生?□退休?□伤残期?□家庭主妇（夫）?□失业?□从事非法工作 □无业，靠家人供养 □不详 其他(包括监禁/接受戒毒/身体/精神治疗)： 3.药物滥用情况 种类 □海洛因□吗啡□冰毒□麻古□氯胺酮□可卡因□神仙水□止咳水□大麻 □新精神活性物质□其他 滥用时间 年 第一次滥用时间/年龄 是否注射毒品 □是 □否 是否与他人共用针具 □有 □没有 滥用方式 □单纯口吸 □单纯注射□注射□其他 滥用原因 □好奇□炫耀□受朋辈/家人影响□引诱/强迫□因病□其他 获取药物方式 □药房□毒贩□朋友□其他 4.管控、违法犯罪情况 管控状态 □无□社区戒毒□社区康复□强制隔离戒毒 □其他（缓刑/假释/保外就医/监外执行/剥夺政治权利）： 表D.1 个案接案表（续） 违法犯罪情况 □贩毒/制毒/运毒□抢劫□偷窃□伤害他人□其他 服刑情况 □是 □否 服刑时间 自 至 5.戒毒及操守经验 自愿戒毒情况 □是（时间： 次数： ）□否 强制隔离戒毒 □是（时间： 次数： ）□否 社区戒毒 □是（时间： 次数： ）□否 最长维持操守 时间： 共： 天（不包含强制隔离日期） 复吸原因 6.身心状况 健康情况 □健康□患病 残疾状况 □是□否 食物/药物过敏 □是□否 精神药物使用情况 □是： （服务时间、频率） □否 情绪状况 □快乐□愤怒□悲伤□恐惧□焦虑□兴奋□厌倦□满足□幻觉 □自杀念头□其他 四、社工及督导意见 社工意见 □需要跟进 □不需要跟进 □紧急跟进 □危机因素（请注明危机的高中低及具体表现） 原因： 社工签名： 日期： 主任/督导意见 是否跟进：□需要跟进 □不需跟进，请说明原因﹕ 是否紧急：□不需要 □需要紧急行动，请说明原因： 建议参加服务： □接受个案服务，跟进社工： □转介 ，跟进社工： □其