医院评审用表.docxVIP

附件 1： 医疗机构代码：□□□□□□□□□ 医院等级评审申请书 申请单位（盖章） ： 医院法人姓名： 医 院 类 别： 执业许可证代码 ： 医院现有等级： 医院申请等级： 医院隶属关系： 申 请 日 期：  级 等 级 等 年 月 日 内蒙古自治区卫生健康委员会 医院评审申请 内蒙古自治区 盟市卫生健康委员会： 按照《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行） 》、《内蒙古自 治区医院评审专家管理实施办法（试行） 》、医院评审标准实施细 则及医院评审相关法规和要求，医院经过认真准备 ,完成了自我评 审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件，请 准予初审 ∕ 评审，并上报内蒙古自治区卫生厅。 医院法人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实 可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评 审。 医院法人（签字） ： 申请日期： 1 填写说明 信息项目 填写说明 医疗机构代码 WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码。 申请单位（盖章） 具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请 单位执业名称并加盖公章。 执业许可证代码 有效的执业许可证所显示的代码。 医院目前级别 上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的 级别，如三、二、一级。 医院目前等级 上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的 等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别， 则填写：未确定。 医院拟申请级别 本周期医院评审中拟参加评审的级别 ,如：三级、二级、一级。 医院拟申请等别 本周期医院评审中拟参加评审的等别 ,如：甲、乙。 医院拟申请类别 本周期医院评审中拟参加评审的类别 ,如：综合、专科。 医院隶属关系 医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系， 分为：卫生厅、 卫生局、院校、企业等。 申报日期 提交申请资料日期。 医院第一名称 申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。 医院执业类别 按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。 医院所有制形式 选择相应项目填报：（只能填一个） a、全民 b 、集体 c、私人 d、 中外合资（合作） e、其他。 医院经营性质 政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。 医院教学类别 附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。 教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学 任务。 医院执业地址 医疗机构所在地的详细地址， 含所有执业地点地址和邮政编码。 执业地址与执业执照一致。如执业时间 3 年以下的执业地点请 标明具体时间。 2 编制床位 《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。 标准床 指平均每床建筑面积 /使用面积达到《医疗机构管理条例》配套 文件 ---- 《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。 实际开放总床位数 报告期内医院各科每日夜晚 12 时开放病床数之总和。 不论该病 床是否被人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理 等）暂时停用的病床，不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉 刷而停用的病床及临时增设的病床。 平均开放床位数 平均开放病床数（张） = 实际开放总床数 /本年日历日数（ 365 或 366 ）。 基本临床诊疗科目 根据卫生部《医疗机构基本标准（试行） 》（卫医发（ 1994 ）第 （专业及床位） 30 号规定，本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫 生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。 1、 对开设病房者仅填写床位 2、 无病房仅设有门诊要在床位栏目注明门诊 3、 口腔科有住院又有门诊可填写 （床位 /椅位），如仅有门诊仅 填写椅位。 4、所有填写二级诊疗科目与执业执照上一致，执业年限少于 3 年请注明。 医技科室 填写全院开设的所有医技科室，开设少于 3 年的科室请注明。 缺失科室 /专业 卫生部《医疗机构基本标准（试行） 》（卫医发（ 1994 ）第 30 号）和卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知规定医院科室 设置标准： （一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿 科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康 复科、预防保健科（ 13 个科室） （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、 病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设） 、消毒 供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室（ 12 个医技 科室）。 对缺失的科室或专业填上名称。 执业＜3年 对照上述科室，临床科室及医技科室执业时间少于 3 年填上其 名称。 临床科室基本情况 根据《医疗机构诊疗科目名录》 (卫医发 [1994] 第 27 号文附件 3 中所显示的二级诊疗科目以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，并