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历年安全工程师案例试题分析第十五讲讲义（ 1） 《安全生产事故案例分析》习题辅导第 15 讲 第 三 题 2007 年 4 月 18 日 7 时 45 分，某特殊钢有限责任公司生产车间的钢包整体平移到铸锭台上方时， 突然整体脱落， 钢包倒向正开班组会的交接班室，造成 32 人死亡、 6 人受伤的重大人身伤亡事故。 事故发生后，省、市各级领导迅速赶到现场，立即启动应急程序，开展搜救工作，及时把受伤人员送往医院，进行全力救治。以国家安全生产监督管理总局副局长为组长的事故调查组一行十余人，于当天 21 时许抵达该公司事故现场，立即展开对特钢厂钢水包脱落事故原因调查工作。 某特殊钢有限责任公司是经某市批准， 于 1987 年与大连钢厂联建，具有高牌号钢生产能力的冶金企业。 现已转制为民营企业，职工约 300 人，设计能力 14 万吨 /年。 2006 年实际生产 7 万 吨(销售收入 3 亿多元人民币 )，2007 年计划生产 12 万吨。 经专家对事故现场初步勘察分析，造成这起事故的主要原因，一是该公司生产车间起重设备不符合国家规定，按照《炼钢安全规程》的规定，起吊钢水包应采用冶金专用的铸造起重机， 而该公司却擅自使用一般用途的普通起重机 ;二是设备日常维护 不善，如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动 ;三是作业现场管理混乱，厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全通道不符合要求 ;四是违章设置班前会地点，该车间长期在距钢水铸锭点仅 5 米的真空炉下方小屋内开班前会， 钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。 这是一起多年来冶金行业发生的一次死亡人数最多的特别重大生产安全事故， 教训十分深刻。 冶金行业有关部门单位应深刻吸取这次事故的沉痛教训， 防范遏制重特大事故， 加强安全生产监督与管理工作。 根据以上内容回答下列问题。共 20 分。 按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以上事故发生后，如何报告 ? 2.报告事故包括哪些内容 ? 3.故障类型和影响分析方法的应用步骤是什么 ? nbsp; 【参考答案】 第三题 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定，事 故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告 ;单位负责人接到报告后， 应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的 有关部门报告。 情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 《生产安全事故报告和调查处理条例》第十条规定，安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当按规定上报事故情况，并通知公安机关、劳 动保障行政部门、工会和人民检察院： 该事故构成特别重大事故，按规定逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有 关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过 2 小时。 报告事故应当包括的内容： (1)事故发生单位概况 ; (2)事故发生的时间、地点以及事故现场情况 ; (3)事故的简要经过 ; (4)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数 ( 包括下落不明的人数 )和初步估计的直接经济损失 ; (5)已经采取的措施 ; (6)其他应当报告的情况。 3.故障类型和影响分析方法的应用步骤是： (1)明确分析的对象及范围，并分析系统的功能、特性及运 行条件，按照功能划分为若干子系统，找出各个子系统的功能、 结构与动作上的相互关系。 需要收集有关的资料， 如设计任务书、设计说明、有关标准、规范、工艺流程、设备图纸以及同类系统和设备的事故案例等，并了解故障的机理。 (2)确定分析的基本要求。分清系统主要功能和次要功能在不同阶段的任务 ;逐个分析易发生故障的零部件，要有可靠的检测方法和处理措施。 (3)详细说明要分析的系统。包括两部分内容：系统的功能 说明，包含各个子系统及其构成要素的功能叙述 ;系统功能框图，通过分解方式形象地表示出各个子系统在故障状态时对整个系统的影响。 (4)分析故障类型及影响，这是实施故障类型和影响分析方 法的中心环节。 通过对系统功能框图所列全部项目进行分析， 判明系统中所有实际可能出现的故障类型。 为使所有的故障类型不会产生遗漏，应按照故障类型及影响分析表逐项填写。 (5)根据分析结果填入故障类型等级。环