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丹阳市人民医院 胸痛中心STEMI药物治疗方案 根据最新指南，结合本院实际情况，现制定本院 STEMI药物治疗方案如下： （一）抗栓治疗 1 .阿司匹林 通过抑制血小板环氧化酶使血栓素 A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证 的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 300mg（I, B）,继以75? 100mg/d 长期维持（I, A）。 P2Y12受体抑制剂 干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素 P450酶代谢形 成活性代谢物，与 P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作 用，且前者不受基因多态性的影响。 STEMI直接PCI （特别是置入DES患者，应给予负荷量替格瑞洛 180mg,以后90mg/次，每日2次，至少12个月（I, B）;或氯吡格雷 600mg负荷量，以后 75mg/次，每日1次，至少12个月（I, A）。 肾功能不全（肾小球滤过率v 60ml/min ）患者无需调整 P2Y12受体抑制剂用量。 STEMI静脉溶栓患者，如年龄w 75岁，应给予氯吡格雷 300mg负荷量，以后75mg/d，维持 12个月（I, A）。如年龄＞ 75岁，则用氯吡格雷 75mg以后75mg/d，维持12个月（I, A） 挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂的应用与直接 PCI相同。 未接受再灌注治疗的 STEMI患者可给予任何一种 P2Y12受体抑制剂，例如氯吡格雷 75mg 1次/d，或替格瑞洛 90mg 2次/d，至少12个月（I, B）。 正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行 CABG勺患者应在术前停用 P2Y12受体抑制剂，择期 CABG需停用氯吡格雷至少 5d，急诊时至少24h (I, B);替格瑞洛需停用 5d,急诊时至少停 用 24h (I, B)o STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接 PCI患者，建议应用氯吡格雷 600mg负荷量，以后 每天 75mg (n a, B)。 血小板糖蛋白(glycoprotein , GF) n b/川a受体拮抗剂 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐 STEMI患者造影前常规应用 GPn b/ m a受 体拮抗剂(n b, B)o 高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量 P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替 罗非班或依替巴肽(n a, B)o 直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注 (n b, B)o 抗凝治疗 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关 重要。主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗。 1 .直接PCI患者 静脉推注普通肝素(70?100U/kg )，维持活化凝血时间( ACT) 250?300s。联合使用GPn b/ m a受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素 (50 ?70U/kg )，维持 ACT20C?250s (I, B)。 静脉溶栓患者 应至少接受48h抗凝治疗(最多 8d或至血运重建)(1, A)o 建议： 静脉推注普通肝素 4000U,继以1000U/h滴注，维持 APTT1.5?2.0倍(约50? 70s )(I, C); （2） 根据年龄、体质量、肌酐清除率（ CrCI）给予依诺肝素。年龄v 75岁的患者，静脉推 注30mg,继以每12h皮下注射1mg/kg （前2次最大剂量100mg）（I, A）;年龄》75岁的患者 仅需每12h皮下注射0.75mg/kg （前2次最大剂量 75mg。女口 CrCI v 30ml/min，则不论年龄，每 24h皮下注射1mg/kg。 （3） 静脉推注磺达肝癸钠 2.5mg,之后每天皮下注射 2.5mg （I, B）。如果CrCI v 30ml/min，则不用磺达肝癸钠。 溶栓后PCI患者 可继续静脉应用普通肝素，根据 ACT结果及是否使用 GPn b/ m a受体拮抗剂调整剂量（I, C）o 对已使用适当剂量依诺肝素而需 PCI的患者，若最后一次皮下注射 在8h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在 8?12h之 间，则应静脉注射依诺肝素 0.3mg/kg （I, B）。 发病12h内未行再灌注治疗或发病〉12h的患者须尽快给予抗凝治疗。 预防血栓栓塞 CHA2DS2-VAS评分》2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华 法林治疗，但须注意出血（I, C）o 合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（H a, C）o DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制 INR在2.0?2.5 （H b, C）。 出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗 （H a, B）o