综述肾结石外科治疗.docVIP

泌尿系统结石是泌尿外科的常见病，我国人群屮的患病率约为120/10万?6025/10 万［1］，且其发病率有上升趋势。近二十年來，泌廉系统结石的治疗从传统开放性手术为主 的治疗方法转变为以微创为主导的治疗方法，本文将对泌尿系统结右的治疗进展进行综述。 1体外冲击波碎石术 1980年首台ESWL的问世使传统开放性取石术大幅下降，目前己成为当今国际上治疗泌 丿求系统结右的标准方法。ESWL( Extracorporeal Shock Wave Lithotipsy) LL被用于治疗整个冰 路结石，但肾下盏结石仍受限制。对于同时伴有出血性疾病、失代偿性血管疾病、妊娠、极 度肥胖、肾功能不全等均不可采用ESWLo ESWL治疗成功的关键因索包括：结石人小、 位置、化学纟成、换度及对侧肾的状态等。2006年欧洲泌尿外科学会(EUA)泌尿系统结石 诊疗指南建议ESWL是治疗直径V2cm肾盂结石的首选方法［2］。对于直径V2cm的 结石，其成功率高达到90%,当结石直径＞2 cm,成功率则显著下降［3］。目前，ESWL仍 是治疗儿童上冰路结石的首选方法。但不可忽视这一治疗手段的合并症问题，主要有肾损 伤、肾被膜卜-血肿、右街形成等，罕见合并疝有腹膜芾血肿、肠穿孔等，因此如果需耍重复 治疗，冲击波治疗的次数和能量应该受到限制。2006年EUA泌尿系统结石诊疗指南推荐 ESWL的治疗次数不应超过3?5次，连续两次运用ESWL治疗肾结石的间隔吋间应在 10?14d,以利于肾组织挫伤的修复［2］。 2输尿管镜碎石术 URL( Ureteroscope Lithotripsy)虽然疗效较ESWL更为肯定，创伤较经皮肾镜取冇术更小， 但其仍不被认为是治疗肾结石的首选方法。URL主要用于治疗ESWL失败、合并漏斗 狭窄或集合系统梗阻、病态肥胖体质患者及有骨骼畸形、出血?体质患者的结石。体内碎石器 械包括液电(EHL)、超声(USL)、气压弹道(PL)和激光(LL)等。由于EHL对周围组 织损伤较大，USL的碎石效率不高，两者的应用都逐渐减少。PL为机械能，对黏膜损伤轻 微，但碎冇过程屮对能发生结石迁移，且需直的工作通道，不适用于软镜。n前使用较多的 是钦激光(Ho: YAG),其探头的高能量可使结石气化，从而粉碎结石，使其易于排出，且 碎石不受结石颜色和成分的影响，同吋可汽化清除并存的肉芽或炎性息肉。钦激光的方向 性较好，95%的能最可被周囤5 mm的水递质吸收，因此使用安全，不易引起周围组织损 伤，是日前比较理想的碎石激光器。Sorer ［4］等2002年报道了 598例上球路结石患者 接受钦激光碎石的疗效和安全性，结右完全清除率为97%,术片仅有0.35%的患者出现输 尿管狭窄。目前，首选输尿管镜来治疗输尿管屮下段结石己成为一种发展趋势°输尿管镜取 石后以往常规放宜双“J”管引流，现在观点认为若操作顺利，创伤小的患者可无需放置［5］。 3经皮肾镜収石术 H从1976年Ferstrom首次报道了经皮肾镜収石后，此项技术成为治疗上冰路结石的一种 常用方法。但在ESWL技术出现以厉，肾镜的应川逐渐减少，口前主要应川于治疗复杂性 肾结石。传统上公认的适应证为：＞2 cm的肾结石、鹿角形结石、胱氨酸结石、需可靠取 出结石、存在梗阻性尿路疾病、其他方式失败、患者体型不适用ESWL者以及儿童。目前, 国外较多采用小型化 PCNL( Miniaturised Instrument ForPercutaneous Nephrolithotomy, MPCNL)技术，此种肾镜直径12F,鞘的直径为15F, Lahme ［6］等认为其优点是适用于 较大结石，尤其是下盏结石，优点是手术时间短、损伤小、残留结石的儿率小，但由于视野 缩小以及鞘的直径受限制，所以不适用于人的铸形结石和人的鹿角形结石。国内则人多数采 用经皮肾穿刺微造痿和输尿管镜直视下腔内碎石的方法，用输尿管镜代替肾镜,因为输尿管 镜轻便纤细，不需扩张出太大的通道，应用起來更加安全，创伤更小。同时结合使用超声、 气乐弹道及钦激光等碎石技术,可明显提高了经皮肾镜収石术的效率及单次収净结石率，手 术时间显著缩短，复杂性结石的清除率也能达到84% [7],该技术已成为复杂性肾结行 如铸型结石的常规治疗方法。 4腹腔镜肾盂及输丿亲管切开取石术 1979年Wichham首次应用腹腔镜行输冰管切开収右术，近10余年來，随着器械的不断 改进，腹腔镜外科技术经验的迅速积累以及后腹腔技术的普遍采川，腹腔镜在泌尿外科得到 广泛的应用。目前认为，腹腔镜肾盂及输丿求管切开取石术适用于无法行ESWL、URL或失 败的肾外型肾盂结石以及屮上段较大、较硕或嵌顿时间较长的输尿管结石。文献报道腹腔镜 手术治疗各种类型肾结石的结石清除率约为93%,且