医院制度与职责：医疗风险防范和控制程序.doc

第一章 ???总? 则 第一条处理医疗纠纷要全员参与。本程序依据中华人民共和国国务院、《中华人民共和国执业医师法》、《 医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、卫生部《医疗机构病历管理暂行规定》及我院有关规定和在医疗活动中的工作实际制定。 第二条全院医、护、药、技等人员在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、行政法规、本院的规章制度和诊疗护理规范及常规，以避免医疗事故的发生。 第三条发生医疗事故或可能为医疗事故的医患纠纷时，应当按本预案的规定及时妥善处理。 第四条成立医疗事故防范与处理领导小组，设组长、副组长、成员。见附1。 第五条设立医疗安全办公室。 第六条 本预案由医疗事故防范与处理领导小组负责监督实施。 ? 第二章 医疗纠纷处理部门的设置及其职责。 第七条 医疗安全办公室和各有关行政职能科室（医院办公室、医务科、护理部、感染办公室、党委办公室、门诊办公室、设备科、药剂科、总务科等）负责相应管理范围内所发生的医疗纠纷的接待、调查及处理。 第八条 医疗安全办公室接待职责： (一) 接待患者的投诉，向患者提供医疗争议和医疗事故处理程序等咨询服务，及时调解医疗纠纷; (二) 协助我院制定预防和处置医疗事故预案，对发生的医疗事故或重大医疗过失行为，按照预案及时采取措施; (三) 负责医疗事故和重大医疗过失行为的报告; (四) 配合医学会医疗事故技术鉴定中心做好医疗事故技术鉴定工作，提交有关医疗事故技术鉴定所要求的各种相关材料，协助完成调查取证、陈述及答辩等程序; (五) 负责处理由本医疗机构承担的赔偿事宜; (六) 对发生医疗事故或违反《医疗事故处理条例》等规定的责任人的责任认定由院技术委员会讨论决定，然后由医疗安全办公室根据会议结论报院批准执行; (七) 及时总结医疗争议的情况，向医院领导、有关职能部门和业务科室提出有关的合理化建议。 (八) 院领导布置的其它相关工作。 ? 第三章 患者知情权的告知 第一节 告知原则 第九条 医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者。因实施保护性医疗措施不宜直接告知患者的，应当请患者签署《授权委托书》。 第十条 医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险的告知应当力求及时、全面、准确，避免因严重告知不清而导致医疗纠纷。 ? 第二节 被告知对象 第十一条 18周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护人。 第十二条 神志清楚的18周岁及以上患者，可以直接告知患者本人;也可以告知患者委托的被告知人，但必须有患者本人签署的《授权委托书》。 第十三条 前款患者因患恶性肿瘤等疾病，告知患者本人可能产生不利后果的，应当告知患者亲属或患者委托的其它被告知人，但必须有患者本人签署的《授权委托书》，医院只对有患者授权的人进行告知。 第十四条 因患病等原因导致无法正确表达自己意思的患者，可以告知患者的监护人或其它近亲属，但对患者无法正确表达自己意思的情况应当作记录。 第十五条 对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者，患者本人无法进行意思表示或为未成年人，且无亲属或与亲属无法联系的，在进行抢救措施的同时，白天请示医务科，夜间向总值班请示。 第三节 告知方式 第十六条 告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种。 第十七条 口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知。 第十八条 书面告知包括门诊告知、急诊告知、留观须知、住院须知、病历记录等医院单方面出据的书面告知内容及有患者和其亲属签字的各种医疗法律文书。对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主。 第十九条 见证告知是指第三人在场见证的告知方式，当医院有告知义务但患者及其亲属拒绝在书面告知文书上签字的情况出现时可以适用。 第四节 病情告知 第二十条 医务人员在诊治过程中应当将患者的病情如实告知患者。 第二十一条 对于患者不知情的恶性肿瘤等严重病情的告知，医务人员应当采取合适的告知方式，以避免对患者产生不利后果。 第二十二条 患者或其它被告知对象对告知过程中的医疗疑问及咨询，医务人员应当给予及时解答，解答过程应当耐心细致，态度友善，医务人员不得以任何借口拒绝回答问题或对患者及其亲属态度粗暴。 第二十三条 医务人员应当将重要病情的告知情况在病历中作记录;危重病情的告知必须有被告知对象的签字。 第五节 手术诊治措施的风险告知 第二十四条 手术诊治措施是指以非药物治疗为主的各种有创的诊断及治疗措施，包括外科的急诊、门诊及住院手术，各种组织器官的穿刺及活检，各种内窥镜的诊治，需要穿刺的各种血管内诊治等。 第二十五条 手术过程中可能有手术和麻醉方式变更、术中及术后均有手术风险发生的可能，故要向患者或直系亲属签署有创手术知情同意书。 第二十六条 医务人员应当将疾病的诊断、手术方式、麻醉方式、手术和麻醉中可能出现的医疗风险充分告知被告知