原发性醛固酮增多诊疗解读.pptVIP

原发性醛固酮增多症美国2008年诊疗指南分享 中山大学附属第一医院内分泌科 刘建彬 定 义 具备以下特点的一组综合征 血醛固酮的不适当升高 相对独立于RAAS系统的调控 不被盐负荷所抑制 流行病学新进展 流行病学新进展 高风险人群 血浆醛固酮/肾素比值（ARR） 药物对ARR的影响 其他因素对ARR的影响 对ARR的影响较少的药物 操作流程 操作流程 ARR的界值 确证试验 确证试验 确证试验 卡托普利试验 肾上腺CT的作用 肾上腺CT的局限性 肾上腺静脉采血AVS 其他的试验 其他的试验 腹腔镜手术 药物治疗 谢谢！！ 一切应以尽快进行确证试验为目的，即使有药物影响，也可纳入判断 操作简单，无需标准餐、无补液、无钠摄入个体差异影响 安全（心肾功能不全、严重高血压、低血钾的病人） 效能不低于其他试验 * * 患病情况 既往认为轻到中度高血压中低于1% 目前证据显示： 1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美） 最近的大型临床研究结果为4.5% 2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡） 低血钾的发生率 既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件 新证据显示： 1、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾 2、血钾＜3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA）中占50%，在特醛症（IHA）中占17% 排除原醛 排除原醛 否 是 是否计划手术 肾上腺静脉采血AVS 盐皮质激素受体拮抗剂治疗 腹腔镜手术 双侧病变 单侧病变 - - 应用ARR（醛固酮/肾素比值）筛查 确证试验 肾上腺CT 高风险人群 + + 原醛症诊疗流程 高血压病人，符合以下任一条件： 高血压2级以上（SBP＞160或DBP ＞100） 难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平 自发性或利尿药诱发的低血钾 肾上腺偶发瘤 家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属患有原醛症 作为筛查手段，ARR优于血钾、血浆醛固酮浓度或血浆肾素浓度/活性 ARR的应用大大提高了PA的诊出率 药物、采血时间、体位等多个因素影响ARR值及其敏感性和特异性 若ARR值与临床考虑不符合，应重复测量 ↑（假阳性） ↓（假阴性） ↑ ↓ ↓ 肾素抑制剂 ↓（假阴性） ↑ →↓ 二氢吡啶类 Ca通道拮抗剂 ↓（假阴性） ↑ ↑ ↓ ARB ↓（假阴性） ↑ ↑ ↓ ACEI ↓（假阴性） ↑ ↑ →↑ 排钾利尿药 ↓（假阴性） ↑ ↑ ↑ 保钾利尿药 ↑（假阳性） ↓ ↓ ↓ NSAID ↑（假阳性） ↓ ↓ ↓ 中枢性α受体阻滞剂 可乐定、α甲基多巴 ↑（假阳性） ↓ ↓ ↓ Β受体阻滞剂 对ARR的影响 对肾素的影响 对醛固酮的影响 药物 ↓（假阴性） ↑ ↑ ↑ 恶性高血压 ↓（假阴性） ↑ ↑ ↑ 肾血管性高血压 ↓（假阴性） ↑ ↑ ↑ 妊娠 ↑（假阳性） ↓ → PHA-2* ↑（假阳性） ↓ → 肾功能不全 ↑（假阳性） ↓ ↓ ↓ 年龄的增长 ↓（假阴性） ↑（假阳性） ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ ↓ 钠的摄入 限制 负荷 ↓（假阴性） ↑（假阳性） →↑ →↓ ↓ ↑ 血钾状态 低血钾 钾负荷 对ARR的影响 对肾素的影响 对醛固酮的影响 *假性醛固酮减少症Ⅱ型 ↑（假阳性） 1-2mg qd α肾上腺素受体阻滞剂 喹唑嗪 先用维拉帕米以减少反射性心动过速 起始低剂量 10-12.5 bid α肾上腺素受体阻滞剂 肼屈嗪 监测体位性低血压 0.5-1mg bid-tid α肾上腺素受体阻滞剂 派唑嗪 监测体位性低血压 1-2mg qd α肾上腺素受体阻滞剂 特拉唑嗪 可与α肾上腺素受体阻滞剂联用 90-120mg bid 非二氢吡啶类Ca通道拮抗剂 维拉帕米缓释片 备注 常规用量 分类 药物 α肾上腺素受体阻滞剂用量均可按需调整 术前准备： 停用明显影响ARR的药物4周以上，包括：螺内酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排钾利尿药、甘草提取物、烟草 如有必要，可进一步停用影响ARR的其他药物2周： β受体阻滞剂、NSAID、中枢性α受体阻滞剂、ACEI、ARB、二氢吡啶类Ca通道拮抗剂 可使用维拉帕米、 特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪等控制血压 纠正低血钾，不限制钠摄入 停用口服避孕药 采血条件： 病人晨起后至少2小时，期间保持坐、站立位，采血前坐位5-15分钟 小心采血，避免溶血 室温下保存，迅速送检，优先处理。低温保存将提高肾素活性 采取不同的界值将产生不同的敏感性和特异性 界值的选择也受采血体位、时间影响 不同的医疗中心所采用的检测方法不一致，难以统一界值 由于ARR测定相对简单，为避免漏诊，应考虑提高敏感性为主 综合指南、我国相关研究结果及我院检测方法，建议： ARR=P