医院制度与职责：感染管理制度.docVIP

医院感染管理制度 感染管理制度 一、医院成立感染管理委员会、感染管理科、感染管理监控小组三级网络组织并履行相应的职责。 二、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。 三、根据卫生标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建方案提出建设意见。 四、对全院各级人员进行医院感染知识与技能培训、考核。 五、开展全院的医院感染发病情况的检测，定期对医院环境卫生、消毒、灭菌效果进行监督、检测。及时汇总、分析检测结果。掌握医院感染动态，制定控制措施，并督导实施。 六、对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。 七、对购入消毒药械、一次性使用医疗用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。 八、供应室要严格遵守卫生部颁发的消毒技术规范进行消毒灭菌。 九、消毒灭菌原则：进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械及用品必须消毒。使用中的消毒液必须保持有效浓度，并定期检测。 十、科室感染监控小组及时填报感染病例信息给感染管理科，感染科及时组织人员进行调查、处理，做到迅速有效的控制感染。 十一、成立抗生素指导小组，提倡合理使用抗生素。 医院感染病例监测制度 一、医护人员应重视医院感染监控工作，掌握医院感染诊断标准，掌握医院感染监测内容、方法、步骤，合理使用抗生素，积极参与医院感染管理工作。 二、发现医院感染病例（确诊或疑视）在24小时内填写“医院感染病例信息卡”并上报医院感染管理科，院感科在接到信息卡后，及时到病房进行调查核实。 三、疑视或确诊病例要及时留取临床标本，进行细菌学检查，明确病原学及药敏，以便合理选用抗生素，控制感染。 四、密切注意本科室医院感染的暴发（流行）的发生，一旦发生或出现暴发（流行）的迹象时要及时通知医院感染管理科或有关部门，进行初步的调查，同时采取消毒隔离措施，必要时请上级或有关部门进行帮助，控制疫情的扩散。 五、对泌尿道插管与气管切开病人，当天取标本培养一次，以后每隔5-7天培养一次。 六、科室对院内感染的病例上报、监测、检查应有专人负责，作好记录，尽量降低漏报率，要求漏报率控制在20％以下。 七、全院性的监测由医院感染管理办公室负责资料收集、汇总、分析、上报、反馈等工作。 医院感染在职教育制度 一、新分配来院的医务人员，到人事科报到后，由人事科统一组织岗前培训，医院感染科负责讲解院内感染的知识，包括医院感染的概念、医院感染诊断标准、医院感染的预防及医院感染监控措施、抗生素的使用原则等。 二、新上岗的工人、临时工，学习预防医院感染的有关规章制度，着重于消毒、隔离中与工作有关的知识，使其了解本职工作与医院感染发生的关系及在消毒隔离中各自的职责。 三、各科院感监控人员，定期组织业务培训。学习内容包括：医院感染学基础、医院感染流行病学、微生物学和医院感染管理。 四、临床住院医师均应参加医院感染的监控工作重点掌握如何合理使用抗生素，以及医院感染诊断标准和监控措施。 五、由医院感染管理三级组织不定期举办针对性的各专业讲座，如医生的抗生素学习讲座、护士的消毒灭菌学习讲座、行政人员感染管理讲座、清洁工的保洁培训等。 消毒隔离制度 一、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服，禁止穿工作服进食堂等非工作场所。 二、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌技术和操作规程。 三、无菌容器、器械、敷料罐和持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。 四、病房应定时通风换气，必要时空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日湿擦、抹布要专用，用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒、要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。 五、换下污衣被服放于指定处，不得随地乱丢，禁止在病房走廊清点。各种医疗用具使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被服要每周1次更换清洗。 六、有严重感染及脏器移植的手术病人，应单独安置。 七、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁、应用消毒液擦洗。床垫、被褥洗晒消毒。 八、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应严格隔离，使用后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过敷料要焚烧。 九、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。 十、无菌物品每天检查一次，无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开放置，并有明显标签，严禁用过期物品。 十一、各门诊病区等工作场所医务人员下班前均应进行清洁和消毒。 十二、一次性医疗用品、废弃物品按