住院病历质量检查标准.docxVIP

住院病案（终末）书写质量检查表 医院名称：科别：病区：患者姓名：病案号： 医院名称： 科别： 病区： 患者姓名： 病案号： 疾病名称： 病案选择形式 : 自选 死亡 单病种 检查项目 缺陷内容 减分标准 实得分 减分理由 医疗信息未填写 （指空白首页 ） 否决项 传染病漏报 否决项 病案首页 血型或 HBsAg 、HCV-Ab 、 HIV-Ab 书写错误 否决项 主要诊断选择错误 3 （ 10 分） 无科主任、主（副主）任医师签字 2 医院感染未填 2 药物过敏未填写 2 不规范书写 （指书写有欠缺、缺项、漏项 ） 1/项 入院记录 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录