残疾人盲人按摩服务需求申请表.doc

PAGE 残疾人盲人按摩服务需求申请表 区 街道 社区 姓名 性别 出生年月 残疾证号 残疾类别及等级 工作单位 户籍所在街道 家庭地址 家庭电话 监护人 与残疾人的关系 监护人 电话 申请人服务需求 申请服务类别：□按摩康复 □按摩培训 1、选择“按摩康复”的请选择服务形式： □上门提供按摩服务 □在职康中心盲按室接受按摩服务 病残状况说明： 重点按摩需求： 2、选择“按摩培训”的请填写培训内容： □专业按摩理论知识传授 □按摩操作技能 □常见病的推拿技巧 个人承诺：本人承诺所填报的申请信息属实，若因信息不实造成损失或问题的，由本人或监护人承担相应责任；本人服从服务机构的服务安排，履行协议，在服务中配合盲人按摩师，由本人原因引发事故或问题的，本人愿承担责任。 监护人签字： 申请人签字： 年 月 日 街道残联或职康中心评估审核意见 经核实， 填报的情况□属实（□不属实），身体状况□适合（□不适合）接受□按摩康复服务（□按摩培训服务）；在接受服务时，由其个人原因引发安全问题的，其本人□愿意（□不愿意）承担相应责任。□同意（□不同意）确定该残疾人为社区援助服务对象，并计划于 年 月 日至 月 日期间提供服务，拟安排服务钟点数为 小时。 （公章） 审评人： 负责人： 年 月 日 街道残联审批意见 （公章） 负责人： 年 月 日 按摩康复服务记录卡 街道/职康中心名称： 开卡日期： 年 月 日 姓名 性别 年龄 残疾类别及等级 监护人 关系 社区 残疾证号 家庭住址 联系电话 次数 服务时间 服务内容 服务地点 服务对象 签 名 按摩师 签 名 服务评价 01 月 日 时至 时 02 月 日 时至 时 03 月 日 时至 时 04 月 日 时至 时 05 月 日 时至 时 06 月 日 时至 时 07 月 日 时至 时 08 月 日 时至 时 09 月 日 时至 时 10 月 日 时至 时 11 月 日 时至 时 12 月 日 时至 时 13 月 日 时至 时 合计时间 小时（其中定点服务 小时，上门服务 小时） 街道残联或职康中心负责人签字： 按摩技能训练记录表 街道/职康中心名称： 按 摩 师 按摩资格证件号 服务时间 服务钟点数 服务地点 培训会员数 培训内容 服务效果 评价 对服务态度和培训效果总体情况评价 □很满意 □满意 □基本满意 □不满意 学员建议 学员代表（或项目负责人）签字： 街道残联或职康中心负责人签字： 说明：1、服务时间一栏填写具体服务时间，如2009年7月27日15：20—17:20。 2、服务内容一栏注明服务对象的需求，相应提供了什么培训服务。如做常见病的推拿技巧培训。 《扶持办法》实施细则与流程之一——购买盲按服务为社区残疾人提供康复服务（附件4） 购买盲人按摩服务综合评估表 按摩师 姓 名 性 别 户口所在地 年 龄 身份证号 残疾证号后两位 残疾类别及等级 医疗按摩资质等级 电话 通讯地址 邮编 服务内容 按摩 康复 服务 按摩 钟点数 定点按摩 钟点数 服务 人数 职康会员人数 上门按摩 钟点数 居家残疾人数 总数 总数 按摩 人次 建立按摩服务记录 份 对服务态度和按摩疗效整体情况评价 很满意 人次 满意 人次 基本满意 人次 不满意 人次 按摩 训练 服务 培训 钟点数 培训 会员数 培训 场次 对技能训练服务 整体情况评价 很满意 场次 满意 场次 基本满意 场次 不满意 场次 建立培训服务记录 份 街道或残联职康中心评价及处理意见 经统计，盲人按摩师 在 年 月 日至 年 月 日期间共提供服务 小时，其中定点服务 小时，上门服务 小时；提供按摩康复服务 小时，按摩培训服务 小时；总服务人数 人，其中职康会员 人，居家残疾人