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动土安全作业证 编号： № 00001 申请单位 申 请 人 作业单位 作业地点 电源接入点 电压 填 写人 作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）： 项目负责人（签字）： 年 月 日 时 分 危害辨识： 确认人（签字）： 年 月 日 时 分 动土安全措施（执行背面）： 作业负责人（签字）： 年 月 日 时 分 作业地段 负责人（签字）： 年 月 日 时 分 负责人意见 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 总图负责人意见： 总图负责人（签字）： 年 月 日 时 分 验收检查人员（签字）： 完工验收检查 年 月 日 时 分 注： 1. 《作业证》由动土作业主管部门负责审批、管理。 动土申请单位向动土作业主管部门领取《作业证》，填写有关 内容后交施工单位。 2.施工单位接到《作业证》后，填写《作业证》中有关内容后将《作业证》交动土申请单位。 动土申请单位从施工单位得到《作业证》后交单位动土作业主管部门，并由其牵头组织工程有关部门审核会签后审批。 一个施工点、一个施工周期内办理一张作业许可证。 动土作业审批人员应到现场核对图纸。查验标志，检查确认安全措施后方可签发《作业证》。 《作业证》 一式三联，第一联交审批单位留存，第二联交申请单位，第三联由现场作业人员随身携带。《作业证》保存期为一年。 序