临高县中医医院病历书写质控管理新规制度.docVIP

临高县中医医院病历书写质控管理制度 一、监控组织 （一）设置医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。关键职责： 1．负责确立病历质量管理目标； 2．对全院病历质量进行全程监控； 3．对重大病历质量问题进行研究处理； 4．病历质量进行督促检验并提出改善意见； （二）各科室成立病历质量监控小组，分管院长任组长，主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全方面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部立案。关键职责： 1．确立本科室病历质量管理目标 2．对本科室病历质量进行全程监控 3．对本科室病历质量进行监督检验并提出改善意见 二、病历书写规范 （一）严格实施海南省卫生厅《海南省中医病历书写基础规范》（最新版）相关要求。 （二）病历中纸张要统一，各科室自行设计表格、检验汇报单等一律为A4纸，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，经过后方可使用，病历书写规范中有明确要求表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。 （三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）相关要求。 （四）电子病历应符合卫生部《电子病历基础规范（试行）》（卫医政发[]24号）文件相关要求。 三、病历质量控制标准 实施海南省卫生厅《海南省中医病历书写基础规范》（最新版）中住院病历质量评价标准。 四、病历质量控制范围 包含：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。