xx医院病历： 1型糖尿病伴低血糖症.docVIP

深圳市坪山新区人民医院 入 院 记 录 姓名：沈萍 科别：内科 床号：20床 住院号：052230 第 PAGE 1页 姓名：沈萍 出生地：河南省罗山县 性别：女性 职 业：文员 年龄：33岁 入院日期：2012年08月10 日11时09分 民族：汉族 记录日期：2012年08月10日 婚姻：未婚 病史陈述者：患者本人 主诉：反复口干多饮5年，晨间出汗4月，意识模糊半天 现病史：患者于2007年7月无明显诱因出现口干、多饮、多尿伴消瘦，当时曾伴呼吸困难、意识障碍在我科住院治疗，诊断“1型糖尿病伴酮症酸中毒”，予胰岛素强化治疗病情恢复良好出院。出院后坚持使用胰岛素治疗，但血糖控制不理想（具体不详）。2008年4月改用诺和灵R胰岛素泵治疗，之后血糖控制良好，多次测糖化血红蛋白正常。今年4月因胰岛素泵使用不规范口干、多饮再发，当时我科再次住院诊断“1型糖尿病伴酮症酸中毒”，经补液静滴胰岛素等治疗后酮症消退，出院后胰岛素泵用法调整为：0时-3时0.5U；3时-7时0.9U；7时-12时1.0U；12时-17时0.7U；17时-22时0.9U；22时-0时0.6U，大剂量早8U；中6U；晚5U。但患者反复出现晨间出冷汗伴乏力，多次测血糖在4-4.1mmol/L，进食后症状能缓解，患者自行将3时-7时胰岛素改为0.8U，但上述症状无好转，今晨进一步加重伴记忆减退注射大剂量后遗忘进食而出现意识模糊，由家人送我院急诊，测微量血糖0.9mmol/L，予静滴10%葡萄糖约250ml后收住我科。近期患者精神、胃纳、睡眠尚可，大小便正常，无精神行为异常及明显体重减轻。 既往史：平素尚健康。无高血压、心脏病、肾病史，否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史。无重大手术、外伤及输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生长大于原籍，未到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好，亦无接触化学药品及工业毒物、粉尘、放射性物质史，无吸毒、游冶史。 婚育史、月经史：14 EQ \F(3-6,28) 2012-7-20，经量中等，无痛经史。未婚未育。 家族史：家庭成员健康，否认家族中有遗传病及精神病史。无糖尿病家族史。 体 格 检 查 T： 36.3℃ 发育正常，营养中等。慢性病容，自动体位。神志清楚，对答切题，体查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑。呼气无烂苹果味。皮肤弹性尚可，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、外伤及疤痕。双眼睑及球结膜无水肿，无眼突，双侧瞳孔等圆等大直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无发绀，伸舌居中。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸规则无深大呼吸，肋间隙无增宽；语颤对称无增强或减弱；两肺叩诊呈清音；双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散；未触及震颤及心包摩擦感；心界叩诊无扩大；心率80次/分，律齐，心音中等，P2=A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹平坦，无腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及；腹叩诊鼓音，肝区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。双肾区无叩压痛。外生殖器及肛门未见异常。脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动无受限，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。肢体感觉正常，各膝反射存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 入院时随机微量血糖6.6mmol/L。余辅助检查暂缺。 初步诊断： 1型糖尿病伴低血糖症 最后诊断： 1型糖尿病伴低血糖症 主治医师： 住院医师： 深圳市坪山新区人民医院 病 历 续 页 姓名：沈萍 科别：内科 床号：20床 住院号：052230 2012-08-10 12:00 首次病程记录 患者沈萍，女，33岁，因“反复口干多饮5年，晨间出汗4月，意识模糊半天”于今天11:09急诊收入本科。 一、病例特点： 1.青年女性，慢性病程。