石膏固定同意书.docxVIP

北京市通州区觅子店卫生院 手法复位、石膏外固定术知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 术前诊断： 手术目的及必要性： 主要起治疗作用或临时固定作用。 手术可能发生的意外情况及并发症： 1、麻醉意外，药物过敏性休克或荨麻疹，心、脑、肺、肾等重要脏器衰竭。 2、手法牵引时，致使血管、神经的牵拉伤，皮下血肿、肢端麻木、瘫痪。 3、骨突处的压疮、感染。 4、石膏压迫致筋膜室综合征，肢端坏死、残疾。 5、石膏固定时间过长，致使关节僵硬粘连，需行功能锻炼。 6、石膏去除后，肢体肿胀、疼痛。 7、再移位。 8、手法不能完全复位。 9、以上相应费用，应按规定支付。 以上情况主管医师已向我详细交代， 我已经仔细阅读并完全理解， 我同意要求作此手术，后果自负，并同意缴纳相应费用。 患者本人： 家属（或单位负责人）： 联系电话 : 备注： 主治医师： 主管医师： 年 月 日