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- 2021-03-11 发布于广东
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兴隆县人民医院
病情告知书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
住院号:
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
为认真履行医师的告知义务,使患者充分了解病情增加医患间的信任,以利于各项医疗方案的实施,根据患者目前的病情病情状况,经检查分析现将患者目前病情及可能出现的风险告知如下:
目前主要诊断:
简要病情及诊治情况:
可能出现的医疗风险:
限于目前的医学技术水平,因疾病是一个动态演变的过程,随时可能出现如下难以预料的情况:
因自身隐匿性疾病或其他原因出现意外;
治疗过程中可能会出现难以避免的药物不良反应;
其它不可预知的风险和意外。
如出现上述情况,我院将全力及时采取措施进行抢救、治疗。虽上述情况出现几率甚少,但难以预料,后果严重,直接危及患者生命,往往在瞬间发生,希望家属能理解并积极配合医务人员工作。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
我已 (知晓)并 (理解)上述有关病情、治疗及医疗风险的全部内容。
患者签名
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