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PAGE 1 –——–PAGE 1–——— 老字号申报书 申报单位： （加盖公章） 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 AA老字号申报表 申报单位名称 品牌名称 品牌创立时间 注册资本 万元 单位地址 网址 法定代表人 电话 手机 联系人姓名 职务 所在部门 联系电话 手机 E-mail 通讯地址 邮编 企业性质 所属行业 员工人数 商标名称 注册时间 年 月 注册类别 已获老字号称号 认定机构 认定时间 年 月 资本情况 总股本 万元 国内资本所占比例 % 无形资产价值 万元 主要股东情况 （含股东名称和所占比例） 1. 4. 2. 5. 3. 6. 是否上市 上市地点 总股本 万元 融资金额 万元 经营情况 是否连锁经营 店铺数目家，其中直营店家，加盟店家（截至2019年） 经营状况 2017年 2018年 2019年 合计 直营 加盟 合计 直营 加盟 合计 增长% 直营 增长% 加盟 增长% 营业额（万元） 利润额（万元） 税金（万元） 管理情况 人力资源 总人数人 管理层人，占%，普通员工人，占% 学历：本科以上学历人，占%，高中以上学历人，占% 职称：高级职称人，占%，中级职称人，占% 信息化系统 1. 年 月 3. 年 月 2. 年 月 4. 年 月 体系认证 质量管理体系-要求 GB/T19001-ISO9001 年 月 环境管理体系-要求 GB/T24001-ISO14001 年 月 食品安全管理体系 CNAB S-152-HACCP 年 月 其他 年 月 历史传承情况 创始人姓名 籍贯 民族 考证依据 附页说明 传人姓名 籍贯 民族 考证依据 附页说明 企业演变情况 第一次变化 年 月 原因 结果 第二次变化 年 月 原因 结果 第三次变化 年 月 原因 结果 创始店址 建筑面积 ㎡ 营业面积 ㎡ 目前店址 建筑面积 ㎡ 营业面积 ㎡ 是否列入文物保护单位 级别 □国家 □省 □市 □县 使用方式 □自有 □租赁 店址变迁情况 第一次迁址 年 月 原因 新址 第二次迁址 年 月 原因 新址 第三次迁址 年 月 原因 新址 知识产权保护情况 商标保护情况 年 月 年 月 年 月 其他 年 月 专利情况 名称 类别 编号 使用时间 年月至年月 名称 类别 编号 使用时间 年月至年月 域名情况 已注册： 类似域名： 境外知识产 权保护办法 商标 专利 其他 法律纠纷情况 附件材料目录： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 申报单位承诺：1. 申报表及所附各项材料均属真实，若有虚假，愿承担一切法律责任。2. 如有第三方对已认定结果提出异议，承诺同意暂停使用AA老字号称号，直至异议消除。 法定代表人签字： 申报单位盖章： 年 月 日 区商务局意见： 经办人： 负责人： （公章） 年 月 日 1.申请材料中有关注册登记、体系认证、历史传承、知识产权保护等内容须提供相关佐证材料。 2.申报附件材料按申报表目录装订成册。所附材料应逐件加盖申报单位公章。 PAGE 1 区申报AA老字号汇总表 填报单位：区商务局（公章） 填报日期： 年 月 日 序号 申报单位名称 品牌名称 创立时间 商标权 国内资本所占比重 初步认定意见 名称 类别 取得 时间 1 2 3 4 5 6 7 8 备注：申报单位列表先后按优先推荐次序填写，商标权一栏填写商标名称和注册类别、取得时间。