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健康状况询问与接种禁忌核查表 表A. 健康状况询问与接种禁忌核查表 受种者姓名： ， 家长姓名： ， 身份证号： ，联系电话： 现住址： 省 市 县（市、区）、 乡镇街道、 村（小区） 流行病学史：最长潜伏期者内，受种者（陪同人员）是否是否接触过相关呼吸道传染病确诊病例、疑似病例、无症状感染者：是□ 否□；是否去过疫区是□ 否□；是否接触过发热、咳嗽等症状人员是□ 否□。 以下问题可帮助确定受种者本次是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚，请要求医务人员说明。（请在方框内打“√”，选“是”请在备注中注明。） 健康状况 是或否 备注 1.近几天有发热等不舒服吗？ 是□ 否□ 2.是否对药物、食物、疫苗等过敏？ 是□ 否□ 3.是否曾经在接种疫苗后出现过严重反应？ 是□ 否□ 4.是否有癫痫、或者有脑或其他神经系统疾病？ 是□ 否□ 5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病? 是□ 否□ 6.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？ 是□ 否□ 7.有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？ 是□ 否□ 8