诊断步骤与病历书写.pptVIP

诊断方法及病历编写 ;诊断是临床医生的最基本的临床活动 进行分析综合，逻辑推理的过程 只有正确的诊断，才有正确的治疗 从现在开始，毕生努力完善的过程;一、诊断步骤;（一）搜集资料(真实、系统而全面）;（二）综合资料，初步诊断;（三）验证或修正诊断;二、临床思维方法;（一）方法;（一）疾病的发生及发展是急性或慢性 （二）有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化 （三）根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统及部位及其发展情况;（二）临床思维的基本原则;（三）常见误诊漏诊的原因;三、临床诊断;根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断 对于比较复杂的疾病， 列出可能产生这些异常现象的疾病 排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施 ;（一）建立诊断时应注意的原则;（二） 分析判断过程中注意的问题;2.局部及整体 一个症状或体征既可是局部病变 也可能是系统或全身性病变在局部的表现 两者可以互相转变 3.共性及个性 重视疾病的特殊性，也要重视一般性 4.动态的观点 疾病也以它特定的规律发展变化 ;（三）诊断内容;多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面：本科疾病写在前面，他科疾病写在后面 在发病机理上及主病有关的病称为并发症，列于主病之后；及主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后 ;例一：1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级） 心房纤颤 2.慢性扁桃体炎 （双侧）;例二：1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 心力衰竭度（心功能不全 级） 4.肺性脑病 5.龋齿;有的疾病一时既查不清病因， 这时可以根据其主要症状，暂写症状待查，并注明初步考虑的疾病 发热等查：肠结核？肠伤寒 血尿待查：尿路结石？膀胱肿瘤 ;（四）最后诊断－确诊; 第二十章 病历书写;一、病历的重要性;二、病历书写要求和注意事项;注意事项： 一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正清楚，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴 ;三、病历书写的内容及格式;（一）入院病历; ;个人史 婚育史 月经史 家族史;体格检查;实验室及器械检查; 小 结; ;（二）入院记录; （三）病程记录书写要求; ;;（四）病史小结（阶段小结）;（六）交接班记录;（七）转科记录;（五）门诊病历; 病案分析;查体：T:39.5?C，P:88次/分，R:32次/分，Bp:180/120mmHg;;