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PAGE / NUMPAGES 此处是大标题样稿字样十五字以内 医学产生差错的非唯一性 医学产生差错的非唯一性 风险等级 1 高中 低 很低 最低限度可以忽略 截 至 (11/96): 英国发生1次献血后感染 P输注细菌污染的血小板引起败血症 P 一年内导致死亡 每日吸10支烟流行性感冒 汽车交通事故 足球运动 铁路交通事故 10 102 103 104 105 106 雷击 1:x (log 比例) 2 1 英国国立卫生中心统计, Dr K Calman 1996 3 3 输血服务机构 差错和质量事故的产生原因 原辅材料提供商 设备方法或技术  安全性纯 度 有效性 不合格血细菌污染 不合格血 物理性损伤 环境 人员 献血者 输血存在的潜在风险 献血者自身具有传染性病原体 的风险 血液采集过程带来的风险 血液制备过程带来的风险 血液交付和临床使用过程 4 PAGE PAGE 5 案例1-河南上菜县文楼 村 由于非法采集血浆活动以及采浆不规范操作所致艾滋病疫情 河南省上蔡县文楼村的艾滋病疫情 卫生部在国务院新闻办公室举行的一次新闻发布会上,公布了１９９５年以来河南省上蔡县文楼村的艾滋病疫情。 文楼村共６个自然村,全村３１７０人,１９９５年前有偿献血员大约１３１０人。 １９９９年１１月,河南省卫生厅调查有偿献血员艾滋病病毒阳性率４３.４８％； ２００１年４月,卫生部再次组织对文楼村艾滋病病毒感染情况进行调查,调查１６４５人,阳性３１８例, 阳性率１９.３３％,其中１９９５年前有偿献血员５６ ８人,发现阳性感染者２４４例,阳性率为４２.９６％, ? 从１９９５年以来共死亡３１人其中经确证的艾滋病人死亡８人初筛阳性死亡２２人 感染原因是违规手工“ 单采血浆” 手工单采血浆是指把采到的人 血经离心机分离,取走血浆后再把红细胞回输给供血浆者, 使其能很快恢复。 手工单采血浆工作中要将血浆 离心,本应每人分开单独操作。然而,有些单采血浆站为了节 8 约成本,经常将不同人的血液 PAGE PAGE 10 如何获取各种血液成分 手工分离法 根据血液中各种成分的密度不同,用离心机将全血进行离心分层,然后再分别获取不同的成分。这是新鲜 全血提取后混合制成的血浆。 机器单采法 使用现代化的血细胞分离机直接从单个献血员身上获取某一种血液成分。 血细胞分离原理 通过占比分离 用特殊仪器采集 案例2-吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件 2005年9月28日,吉林省卫生厅接待了德惠市1 名艾滋病患者,患者称是在德惠市人民医院输血感染的。随后,省卫生厅立即进行了追踪调查 经查发现,给此患者提供手术输血的3名供血者中,有1名有偿供血者于2005年10月20日经省疾控中心艾滋病筛查实验室确认为艾滋病病毒感染者。这名供血者曾于2003年1月至2004年7月期间在德惠市人民医院中心血库有偿供血15次 德惠市医院事件 ２５名患者接受血液 ６人在开展调查之前已死亡 确定通过血液传播共造成１８人染病,其中３人（在确认为艾滋病病毒感染者后死亡,１ ５人仍在治疗 供血者宋某２名性伴及其中１ 12 何以多次献血竟都未被发现携带艾滋病病毒？ 最多的一种说法是,宋某在第一次办献血证时是经过验血环节的,由于后来每次“献血” 都要让血站的工作人员抽取份钱,所以在以后“献血”中化 验这关就给免了 13有德惠市医院的医生在私下透露,每次“献血”,他都是要 13 原因分析 短间隔采血（我国《献血法》规定采血两次采集间隔不少于6个月,而宋某竟在一年半的时间内卖血17次总共26袋） 漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、 工作记录不规范 其他法律观念薄弱,血液安全意识淡薄,有法不依,有章不循,等严重违反有关法律、法规和技术规范的行为和问题。 14 处理—长春市卫生局通报 负有责任的德惠市卫生局局长已被撤职 原德惠市中心血库主任受到开除党籍、撤职处分,并被刑事拘留 15该血库副主任等１０人也被公安机关刑事拘留,将被追究刑事责任 15 PAGE PAGE 16 采供血流程 采供血流程 采集制备检验 采集 制备 检验 发放 无偿献血 无偿献血 招募献血者 招募献血 者 查体 化验 无菌 操作 冷链储运 健康征询 知情同意 签字 PAGE 18 PAGE 18 检验 检验 样本试剂 样本 试剂 设备 质控 报告发 书面 放 网络 血液制备、储运 血液制备、储运 血液接受分离 血液接受 分离 无菌 操作 冷链储运 不同品 待检 种 合格 PAGE PAGE 20 血液发放 血液发放 指定医院 指定医院 预定 储运 用血 指导 不良反应 追溯 不同品种,规格 案例3-黑龙江北安建设农场职工医院 一百多名在北安建设农场职工医院做过手术的受血者