慢性心力衰竭的诊断及治疗.pptVIP

慢性心力衰竭诊断及治疗 中国医药城医院急诊科 DR　BIAN 2012－06－22 定义 慢性心力衰竭（CHF--Chronic Heart Failure） 是一种由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组以呼吸困难、无力、和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。 流行病学 国外－－患病率约为1.5 - 2.0％ , 65岁以上可达6％ - 10％ 国内－－患病率为0.9% （全国约400万人）, 　 女性高于男性 心衰的病因：冠心病（55.7%）、高血压病（13.9%）、风湿性心瓣膜病（8.9%）。 心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、　　　　心律失常（13%）、猝死（13%）。 心力衰竭为各种心脏病的严重阶段，　　　　　　　5年存活率与恶性肿瘤相仿。 病理生理机制 心室重构： 一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。 伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短。 心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折。 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。 病理生理机制 心室重构 初始心肌损伤后交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构（心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、胚胎基因表达、细胞外基质变化），加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。 临床表现为:心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增加呈球状。 病理生理机制 　 心室重构 心力衰竭的分类 左心衰、右心衰和全心衰 收缩性和舒张性心衰 急性和慢性心衰 左心衰竭临床表现 肺循环淤血：左心衰竭时左室舒张末期压力↑、肺静脉压↑导致肺淤血，从而表现为各种形式的呼吸困难和肺水肿。 症状：呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　困难、端坐呼吸、急性肺水肿）；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、头晕、心慌；少尿及肾功能损害 体征：肺部湿性啰音，心脏扩大，舒张期奔马 律，P2亢进 右心衰竭临床表现 体循环淤血 消化道症状 劳力性呼吸困难 静脉淤血和静脉压升高 水肿 肝肿大和肝功能异常 心衰患者的临床评估 心脏病性质及程度判断 心功能不全的程度判断 液体潴留及其严重程度判断 其他生理功能评价 心衰患者的临床评估 心脏病性质及程度判断（鉴别诊断） 病史及体格检查 二维超声心动图及多普勒超声 X线胸片 心电图 核素心室造影及核素心肌灌注显像 冠状动脉造影 心肌活检 心衰患者的临床评估 超声心动图 心衰患者的临床评估 超声心动图 心衰患者的临床评估 心功能不全的程度判断 NYHA心功能分级 I级：体力活动不受限制：日常体力活动不会造成疲劳，呼吸困难或心悸等心衰症状。 II级：体力活动轻度受限：休息时无不适，但日常活动引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞痛等心衰症状 III级：体力活动明显受限：休息时无不适，但低于日常活动的运动量即可出现心衰症状。 IV级：无法在任何情况下进行体力活动，休息时即出现严重心衰症。 　　反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。 心衰患者的临床评估 心功能不全的程度判断 6分钟步行试验（在平直走廊里尽可能快地行走，测量6分钟内步行距离－－简单易行，安全方便） 重度心衰：150 m 中重度心衰：150－450 m 轻度心衰：451m－550m ＜300m提示预后不良 不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后或评价药物治疗效果。 心衰患者的临床评估 液体潴留及其严重程度判断 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标（3d内体重增加＞2kg ，提示液体潴留）； 每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺部啰音、肝脏肿大)，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等。 心衰患者的临床评估 血浆脑利钠肽（BNP） 与心衰程度呈正相关，相对特异性指标； BNP＜100pg/ml，初步排除心衰； BNP 100～400pg/ml，还应考虑其他原因； BNP＞400pg/ml，心衰可能性很大。 鉴别心原性和肺原性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难基本可除外心原性。 血浆高水平BNP预示严重心血管事