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银行卡业务调账及收费通知单
填表单位： 交易路径：□VISA□总中心□其他:
原始交易信息
日期 账号 参考流水 交易行 交易类别 交易金额（USD）
接收交易信息
原因描述：
□总行与VISA/总中心对账不平。
□发卡行拒付，拒付金额为
□代理行贷记调整，调整金额为
□收/付费
□其他：
处理意见：
□请作暂收账务处理。
□请作暂付账务处理。金额为
□请向网点划账。
□请作冲销暂收账务处理。
□其他（描述）：
预留印鉴： 日期：
发出交易信息
交易类型
□借记调整 □请款 □再请款 □贷记调整 □收/付费 □其他
处理意见：
□请作暂收账务处理。
□请作暂付账务处理。
□请作冲销暂收账务处理。
□请作冲销暂付账务处理。
□其他（描述）：
预留印鉴： 日期：
对方回复信息
交易类型
□拒付 □收/付费 □贷记调整 □再请款 □二次拒付 □其他
处理意见：
□请作暂收账务处理。
□请作暂付账务处理。
□请作冲销暂收账务处理。
□请作冲销暂付账务处理。
□其他（描述）：
预留印鉴： 日期：
备注
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