常熟市房屋拆迁行政裁决申请表.docx

编号: 常熟市房屋拆迁行政裁决申请表 申请单位： （盖章） 申请日期： 年 月 日 常熟市房屋拆迁安置管理办公室 制 填表说明 一、根据《城市房屋拆迁管理条例》的规定，本表由申请裁 决单位填写，法定代表人签字生效。 二、申请人向常熟市房屋拆迁安置管理办公室提供本表所填 写申请资料作为申请裁决的证据， 应当提供原件或者原物。 如需 自行保存证据原件、 原物的， 可以提供经常熟市房屋拆迁安置管 理办公室核对无异的复制件或复制品； 如提供证据原件、 原物确 有困难的， 可以提供原件或原物保管单位加盖公章确认复制真实 性并签署复制日期的复制件或复制品。 三、申请单位填写本表必须确保内容真实，有效，齐全，否 则将依据本市房屋拆迁安置管理相关规定追究责任。 四、盖章代签名的，需预留印签。 五、填写方式：本表一律由申请单位采用 A4 纸双面打印， 式两份，申请单位自留备份 关于 的裁决申请 、当事人基本情况 申请人基本情况 申请人 法定代表人 法定住所 证照号码 发证机关 电话 传真 证明资料 被申请人基本情况 姓名 出生年月日 法定住址 实际住址 证明资料 第三人基本情况 姓名 出生年月日 法定住址 实际住址 证明资料  、拆迁项目基本情况 许可 项目 名称 序号 应提父资料 证据资料名称 文号/日期 1 拆迁许可证（含附件） 2 拆迁许可批复 3 拆迁许可公告（登报） 4 拆迁延期批复 5 拆迁延期公告（登报） 6 拆迁延期批复 7 拆迁延期公告（登报） 8 标明申请裁决房屋位置的 拆迁红线图 9 拆迁许可申请资料未有改 变的证明 本页填写说明： 1延期批复及公告视实际延期次数增减表格如实填写； 2、拆迁许可申请资料未有改变的证明资料，由原单位出具 三、拆迁实施情况 拆迁 责任 主体 拆迁 实施 单位 序号 应提父资料 证据资料名称 文号/日期 1 拆迁实施单位法人营 业执照 2 拆迁实施单位资质证 书 3 拆迁实施委托协议 4 未达成协议户数占项 目总户数比例及原因 说明 5 拆迁现场办公地点 6 拆迁现场办公电话 7 拆迁项目负责人及单 位职务 8 与该户协商拆迁工作 人员姓名及上岗证编 号 9 协商次数 10 协商中主要分歧  四、拆迁评估情况 评估 机构 序号 应提父资料 证据资料名称 文号/日期 1 选择评估机构材料 2 拆迁评估委托协议 3 评估机构资质证书 4 法定代表人 5 评估师资格证书 6 评估方式 7 不米用市场比较法的 原因说明 8 评估日期 9 送达日期 10 复评日期 11 送达日期 12 限期评估通知 13 评估金额 本页填写说明：复评视实际次数增减表格如实填写 五、申请裁决房屋基本情况 序 号 项目 内容 证据资料名称 文号/ 日期 1 房屋坐落 2 产权人 3 产权人配偶 4 共有人 5 共有人配偶 6 继承人 7 继承权由来 8 公房承租人 9 实际承租人 10 其他利害关系人 及关系 11 有证建筑面积 12 有证待处建筑面 积 13 无证建筑面积 14 国家经租面积 15 应落实政策面积 16 房屋用途 17 房屋所处区位类 别和级别 18 改变用途面积 19 土地使用权人 20 土地使用权面积  六、补偿安置方案 应当告知 或送达被 申请人的 补偿安置 资料 告知 或送 达的 证据 告知 或送 达日 期 申请裁决方案: 货币 补偿 金额 产权 调换 调产房地点 权属证明 户型 差额结算办法 其他补偿 临时过渡 调解方案: 申请裁决前已经协商的方案: 七、其它需说明事项: 合计：申请资料 件，共 页 申请单位法定代表人 （签章）: （公章）