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专业技术资格 评审申报表 姓名 单位 申报评审 学科（专业） 拟评审专业 技术资格 填表时间： 年 月 日 江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室印制 个人声明 本人申报 系列 专业（学科） 资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所 提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。 声明人（签字）： 日 期： 填表说明 1 、本表供申报评审各级专业技术资格时使用（一式三份） 2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填 写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚 — — PAGE #— 基本情况