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分部（分项）工程开工安全生产条件申请表
（编号： ）
合同号： 施工单位： 监理单位:
开工项目：
桩号（部位）:
申请开工日期：
计划完工日期：
安全生产条件自查情况
专职安全生产管理人员： 日期： 年 月 日
技术负责人：
日期： 年 月 日
致监理工程师：
上述分部（分项）工程已具备开工安全生产条件，申请检査。
承包人： 日 期： 年 月 日
1、 安全保障体系，管理人员名单及安全职责等。
2、 危险源状况及防范措施等。
3、 危险性较大工程专项安全施工方案。
4、 一线工人的数量，及安全交底，危险告知和安全培训。
5、 现场施工用电情况和相关责任人。
6、 施工机械设备的验收和相关责任人。
7、 现场的安全标志牌和防护措施情况。
8、 应急救援器材，设备配备到位情况。
9、 相关过程的安全检查记录表。
10、 “平安工地”达标标准及施工强制性要求。
监理意见：
驻地监理工程师：
日期： 年 月 日
安全监理工程师：
年
月
日
日期：
总监：
日期： 年 月 日
合同段
安全生产报检单
施工单位：
致（监理工程师） :
我部 工程施工贮备完毕，施工生产各项保证措施准
致（监理工程师） ：
我部 工程施工旷备完毕，施工生产各项保证措施准
备完毕，安全保证自检完毕，满足安全生产要求，请检查。
承包商：
日期：
工程名称： 桩号：
当前施工部位：
安全生产工作准备
安全生产工作标准
准备悄况
备注
1 详细列出
详细列出
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承包商自检评价：
承包商安全员签字：
日期：
监理工程师评价：
驻地监理工程师签字：
日期：
监理工程师评价：
安全监理工程师签字：
日期：
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