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《放射诊疗许可证》校验申请表
申 请 单 位：
许 可 项 目：
校 验 项 目：
申 请 日 期：
湖北省卫生和计划生育委员会制
单位 负责人
地址 联系电话
放射诊疗许可证号 （鄂）卫放证字（ ）第 号 取得时间 年 月 日
放射诊疗许可项目
放射诊疗校验项目
1. 放射诊疗许可校验申请表
2. 射诊疗许可证》 （正、副本）及复印件
3. 效的《医疗机构执业许可证》复印件
4. 射诊疗人员一览表及人员变动情况说明
放射诊疗许
5. 用放射诊疗设备情况一览表
可证校验应
提交的 资 6. 校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、 健康检查结果、 培训合格证明
料
复印件
( 一式两份 )
7. 作场所年度防护检测报告（一年内）
8. 用 CT等诊断设备有效的状态检测报告（两年内）
9. 放射治疗设备有效的状态检测报告（一年内）
10. 变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书
以上内容由申请人填写
市执法局经
办人员意见 经办人（签字）： 年 月 日
市执法局承
办科室意见 科室负责人（签字） ： 年 月 日
市执法局领
导审批意见 审批人（签字）： 年 月 日
市卫生计生行政
部门意见
审批人（签字）： 卫生计生行政部门（盖章）
年 月 日 年 月 日
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