xx医院病历：贲门粘膜撕裂并出血.docVIP

深圳市坪山新区人民医院 病 历 续 页 姓名：张志雄 科别：内科 床号：28床 住院号：103549 PAGE PAGE 4 第 页 2012-10-23 18:00 首次病程记录 患者张志雄，男，23岁，因“上腹不适、黑便1天，呕血伴头晕、大汗4小时”于今17:10急诊平车送入病房。 一、病例特点： 1、青年男性，急性起病。2月前有上腹痛史，以饥饿痛为主，进餐后可缓解，症状自行改善，未系统诊治。否认有慢性肝病及长期大量饮酒史。 2、患者于昨晚无明显诱因出现上腹部不适，无明显反酸、嗳气、恶心、呕吐及腹痛、腹泻等，排黑色成形软便1次，量约300g，伴全身乏力等，当时在某私人诊所就诊考虑“感冒”，予输液治疗（具体不详），症状无好转。今日午餐后约13时许症状进一步加重伴头晕、大汗，续而突发呕吐鲜红色血液1次，夹杂少量食物总量约300ml，无黑曚、晕厥发作及意识障碍等，遂由家人送我院急诊，测血压85/50mmHg，予静滴生理盐水1000ml及静滴泮托拉唑80mg后收入我科。 3、体查：T37℃，P96次/分，R20次/分，BP115/73mmHg，急性病容，自动体位。神清，贫血貌。皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，四肢末梢干冷。双肺听诊（-），心率96次/分，律齐，心音尚可，无杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软，未及包块，左中上腹轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，murphy（-），麦氏点压痛（-），肝浊音界正常存在，肝、肾区无叩痛，肠鸣音稍活跃， 4、辅查：2012-10-23本院血常规：RBC4.41×1012/L，HGB91g 二、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 1、拟诊诊断： 上消化道出血：十二指肠球部溃疡伴出血？ 诊断依据：青年男性，2月前有饥饿痛史，伴上腹不适、黑便1天，呕血伴头晕、大汗4小时入院，急诊时血压85/50mmHg，入院后查体：贫血貌，四肢末梢干冷，左中上腹轻度压 痛，肠鸣音稍活跃，血常规：RBC4.41×1012/L，HGB91g/L；肾功能：BUN9.50mmol/L。 2、鉴别诊断： 1）食管胃底静脉曲张伴出血，多见于肝硬化患者，而患者无慢性肝病史及长期大量饮酒史，无肝掌、蜘蛛痣及腹壁静脉曲张、腹水等肝硬化失代偿期相关表现，不支持，可查彩超、肝功能及胃镜等进一步排除。 2）胃癌伴出血，患者为青年男性，无不规则腹痛史，无恶性消耗体质，腹部无触及包块，不支持，胃镜可明确诊断。 3）恒径动脉出血，出血多凶猛，可反复呕血及便血，迅速出现休克，药物止血效果差，目前不支持，胃镜检查有助诊断。 4）血液系统疾病如急性白血病、ITP、DIC等，患者无相关病史，凝血功能及血小板均正常，可排除。 三、诊疗计划： 1、完善尿、粪便常规+OB、肝、肾功能、电解质、血型、乙肝标志物、传染3项、C14呼气试验及心电图、胸片、电子胃镜、肝胆胰脾彩超等检查。复查肾功能，监测血常规。 2、禁食水、卧床休息。 3、PPI制剂抑酸、护胃、口服及静脉止血等治疗。 4、支持治疗，维持水电解质平衡，必要时输血治疗。 5、必要时抗HP治疗。 6、责任主治陈珍副主任医师已查看病人，同意上述诊疗，建议按十二指肠球部溃疡伴出血临床路径实施；因患者呕血伴有四肢末梢冰凉及低血压状态，考虑出血量较大，病情较重，向患者家属交待病情。 主治医师： 住院医师： 2012-10-24 11:30 主治医师查房记录 今责任主治陈珍副主任医师查房：患者入院后暂未出现呕血及排大便，仍有上腹部不适，无明显反酸、嗳气、恶心、呕吐及腹痛等，无明显头晕、心慌。查体：BP92/50mmHg，神清，重度贫血貌。皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，四肢温暖。双肺听诊（-），心率69次/分，律齐，心音强，无杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软，未及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音稍活跃，双下肢无浮肿。诊断：1、贲门粘膜撕裂伴出血，依据：青年男性，伴上腹不适、黑便1天，呕血伴头晕、大汗4小时入院，入院时左中上腹轻度压痛，肠鸣音稍活跃，HGB91g/L，BUN9.50mmol/L，今行胃镜检查示：贲门粘膜撕裂。目前暂不考虑消化性溃疡，可排除食管胃底静脉曲张伴出血、胃癌伴出血、恒径动脉出血、血液系统疾病如急性白血病、ITP、DIC等。2、重度失血性贫血，依据：患者有明确失血依据，入院时HGB91g/L，今晨复查RBC2.79×1012/L，HGB56g/L；3、慢性浅表性胃炎，依据胃镜所示。治