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县 镇 村农村土地承包经营权数据信息变更申请表
证书 申报变更原因及内
(后 3 位 )
号: 容
申请人原证书信息 1 、变更姓名、身份证号
性 年
姓名 原身份证号 正确姓名 性别 年龄 正确身份证号
别 龄
申请人 ( 户主 )
成员 1 成员 1
成员 2 成员 2
成员 3 成员 3
成员 4 成员 4
成员 5 成员 5
成员 6 成员 6
成员 7 成员 7
现户主 1 : 现户主 2 :
原承包面积: 原承包面积:
2 、变更
户主、 性
户主 1 共有人 身份证号 户主 2 共有人 性别 身份证号
分户、 别
离婚分
户、继
承后情
况
地块号
地块号 面积 面积
不变、注销、新增 [后 5 不变、注销、新增
[后 5 位 ] (亩 ) (亩 )
位 ]
3 、承包
地块
调整
情况
合计 合计
所在村
镇 村 (社区 )( 盖章 )
(社区)
审批
法人代表签名: 年 月 日
意见
镇级
审批
意见 年 月 日
区(市)
县农业
部门
意见
备注
一式两份,镇级部门留存一份,农经中心留存一份。
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