全人(个体化)疗育评估记录表二..docxVIP

1. 训 练 计 划 短期目标： 训练摘要及相关辅具建议： 负责疗育者： 全人 ( 个体化 ) 疗育评估记录表二 ( 适用□二、□三型下半身肢障个案 ) 姓名： 生日： 年 月 日 年龄： 岁 月 性别： 现有粗大动作能力： □ 骨盆控制： 1□独立四点爬姿 2 秒 2 □独立爬行 3 步 3 □双手扶物高跪 2 秒 4 □双手扶持跪走 3 步 5 □单手扶持跪走 3 步 6 □独立高跪姿 2 秒 7 □独立跪走 3 步 8 □单手扶物站立交替抬脚 3 下 9 □独立倒退跪走 3 步 10 □单手扶物交替半跪 3 下 11 □独立单脚半跪姿 2 秒 12 □独立交替半跪 3 下 13 □独立行走 3 步（无顺序性） □下肢控制（皆独立指标） ：14□单脚半跪站立起 1 次 15 □蹲姿 2 秒 16 □双脚连续蹲站 2 下 17 □前进蹲走 3 步 18 □倒退蹲走 3 步 19 □蹲跳 2 下 20 □单脚站 5 秒 21 □单脚跳 5 下 障碍类型：□痉挛型 □松弛型 □徐动型（□高张□低张） □协调不良 ( 共济失调 ) 型 障碍部位：□下肢单瘫 □截瘫 □双瘫 □偏瘫 侧 □重复偏瘫 侧 异常肌肉张力分布：□上直下弯 □全直 - □直 2 □直 3（□直 1□直 2□直 3） □全左 □全右 □上左 □上右 □下左 □下右 □上左下右 ( 倒 s 型) □上右下左 (s 型 ) 辅具的使用：□站立架 □轮椅 □足踝支架 □矫正鞋 □足弓垫 □ 内科诊断疾病：□心肺疾病 □癫痫 ( □服药中 □未服药 ) □松筋药 ( □服药中 □未服药 ) 情绪反应：□敏感□稳定 语言能力：□无□构音异常□差□正常 认知反应：□正常□好 指令听从：□佳□差□无 活动控制：□中□低 □骨盆□膝关节：畏缩反应：□强 □弱 相关感官知觉能力：视觉：□正常□异常（□斜视□弱视） 听觉：□正常□异常 分贝 触觉：□社会紧张性防御 □手依赖（代偿） 前庭觉：□敏感 项 □稳定 □心理不安全感与紧张情绪影响；□癫痫药物影响：□双侧肢控制能力平衡发展□动作控制 （□全身 □骨盆、下肢 □下肢）异常肌肉张力发展 □手部代偿反应 主 □学习意愿（情绪反应敏感） □活动体能 □社会性互动能力 □ 要 □骨盆及下肢伸展肌力不足；□骨盆及下肢屈曲肌力不足（□伸展；□屈曲：需求大） 2. 问 □双侧髋及膝关节紧张性（畏缩）肌张力□过高/ □过低（ 侧重于 侧） 3. 题 □双侧膝屈曲肌度紧缩（ 重于 ）；□ 侧膝 度膝反张（ 重于 ） 4. □双侧□侧小腿尖足肌群（比目鱼肌 / 腓肠肌） 度紧缩（ 重于 ） □指令听从型 （前庭稳定与口令要求） ；□非指令听从型 （视觉模仿与听觉数数制约模式） 中线活动的摆位姿势：□站立姿 □跪立姿 □蹲姿 □俯趴姿 □坐立姿 长期目标： 督导疗育师： 评估日期： 年 月 日