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方 案
托幼机构工作人员健康检查表
姓名
性别
年龄
婚否
编号
照
片
单位
岗位
民族
既往史
1.肝炎(甲肝、戊肝等消化道传染病) 2.结核 3.皮肤病
4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他
受检者确认签字:
身份证号
体格检查
血压
心肺
肝脾
皮肤
五官
其他
化验检查
丙氨酸氨基转移酶
(ALT)
滴 虫
淋球菌
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌
(念珠菌)
其他
胸片检查
其他检查
检查结果
医生意见
医生签名: 检查单位:
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