托幼机构工作人员健康检查表 .doc

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方 案 托幼机构工作人员健康检查表 姓名 性别 年龄 婚否 编号 照 片 单位 岗位 民族 既往史 1.肝炎(甲肝、戊肝等消化道传染病) 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字: 身份证号 体格检查 血压 心肺 肝脾 皮肤 五官 其他 化验检查 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 滴 虫 淋球菌 梅毒螺旋体 外阴阴道假丝酵母菌 (念珠菌) 其他 胸片检查 其他检查 检查结果 医生意见 医生签名: 检查单位:

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