江西省特种设备检验检测研究院.pdfVIP

JXTJ3001.15-2017 编号： TS 江西省特种设备检验检测研究院 电梯定期检验申请表 申请单位 安装地点 联系人及电话 / 申请检验类别 定期检验□ 停用重启检验□其他□ 报检数量 台 (具体见附件1) 序号 技术资料名称 技术资料要求 技术资料编号 自检报告（自检报告中的 1 原件 1.4项要求见附表1）□ 2 限速器校验报告□ 原件 附表1 使用资料明细 1 (1)使用登记资料□ 列出 所有 1、报检时应在自检的基 础上填写相应技术资料 编号 2 (2)安全技术档案□ 编号；无编号填“/ ”（一 般仅（3））；作业人员证 3 (3)管理规章制度□ 需填姓名及证号。 覆盖 4 (4)日常维护保养合同□ 报检 2、资料在现场检验时审 查，不需带到报检现场。 电梯 5 (5)特种设备作业人员证□ （1）本表填写的信息及按附件 1 提交的资料完整、真实、有效 □； （2 ）申请检验的电梯未被监察机构查处（或虽查处但已经处理完毕） □； 报检单位 （3 ）申请检验的电梯未发生安全事故（或虽发生安全事故但已经处理完毕） □。 声明 申请单位代表签字： 申请单位公章（检验专用章） 年 月 日 设备状态：□未按规定期限申请检验 □逾期未检 □其他： 监察情况 （非报检单位填写）监察机构意见： 经审查，该报检单位按提供的技术资料： 符合要求□ 不符合要求□ 检验机构 审查（检验）人员： 日期： 年 月 日 注： （1）“申请编号”由检验机构填写； （2 ）“报检电梯明细”应按台填写；产品编号、使用登记证编号（如无，可填注册代码） 及下次检验日期（上次检验报告所确定的下次检验日期）必须填写。其他根据情况填写，可附表（格式不得改变） ； （3 ）报检单 位应对声明加盖其公章或报检 / 检验 / 业务专用章确认或采用签字方式确认；采取签字确认方式应同时提供签字人的身份证复印件等 身份证明材料。 JXTJ3001.15-2017 编号： TS 附件 1 报检电梯明细 序号 设备品种 产品型号 产品编号 使用登记证编号 下次检验时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14