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核医学科医疗质量检查标准 检查内容 重点要求 检查方法内容 分值 存在问题 得分 一、卫生技术人员 各级各类人员依法执业。（1）按照相关规定接受专业技能 检查特殊检查室人员专业资格证书。检 10 分 要应依法获得相应 培训，依法取得执业资格与授权的人员、 专业技师， 应有 查所有人员经过岗前培训记录或证书。 资质。 专业资格证书。（2）所有人员经过岗前培训 二、建立健全各项 1. 建立各项规章制度和技术操作规范。科室员工知晓各 1. 检查各项规章制度和技术操作规范。 15 分 规章制度和技术操 项规章制度， 掌握岗位相关的技术操作规范， 并能够认真 2. 检查各级各类人员岗位职责。抽查相 作规范，落实岗位 遵守和执行。 关人员知晓本部门、本岗位职责知晓率。 职责。 2. 有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓本部门、本 岗位职责和履职要求。 三、由具备专业资 1. 有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定。 1. 检查相关的规定。 15 分 质的执业医师出具 2. 各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质（授权） 2. 抽查“临床诊断报告”，核实签发人资 诊断报告，解读检 查结果。 的执业医师执行。 质。 四、有检查设备装 1. 有设备的操作、维护维修和检测制度，使用者经过培 1. 查制度和培训资料。 10 分 置操作和维护维修 训。 2. 检查设备使用、维护、检测、维修记 制度与质量保证和 2. 有完整的设备使用、维护、检测、维修记录。 录。 检测制度。 3. 建立科室大型设备档案，对设备进行日常维护，保证 3. 查设备档案、使用、维护记录。 设备正常运行。设备使用与维护有记录。 五、有质量与安全 1. 有质量与安全管理小组（科主任和有资质的人员组成） 1. 检查有无质量与安全管理小组和质量 20 分 管理小组并有由专 并由专人负责。 与安全管理工作计划及工作记录。 人负责，开展质量 （1）应急预案，包括处置流程与措施。 2、询问科室工作人员质量安全指标。 与安全管理，有明 确的质量与安全管 （2）有明确的质量与安全管理计划和指标。 3、检查质量与安全管理小组工作记录。 理指标。 （3）有质量与安全培训，对轮转医师培训后上岗。 4. 、检查相关制度、 规范进行修订情况， 2. 相关人员知晓本部门、本岗位质量与安全管理指标。 再培训记录。 科室落实质量与安全计划，定期开展质量与安全管理检查，对存在问题及缺陷及时整改。 科室根据有关要求对有关制度、 规范进行修订，并组织培训。 六、特殊质控要求 1．放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制要求 1．检查相关文件和规章制度。 20 分 且要有书面质量控制流程。 2、有无书面质量控制流程：背景计数； 2．有书面质量控制流程。 仪器校准；污染排除的安全检测；处理 放射性核素；处理放射活性的垃圾；放 （1）实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验 置放射活性的材料；监测放射区域。 室到投药和最后被销毁的全程记录。 （1）检查实验室放射性核素和放射性药 （2）提供部门记录的文件，注明放射性核素的标识、收 物从进入实验室到投药和最后被销毁的 到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性 全程记录。 质、投药日期、销毁的情况。 （2）检查部门记录的文件， 注明放射性 核素的标识、收到日期、接收方法、活 （3）给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证结果。 性、储存、制备、处理、容器的性质、 投药日期、销毁的情况。 （4）根据厂家的规定制备放射性药物。 （3）（4）（5）条检查相应执行情况。 （5）利用放射源标准化设备性能，这些放射源与患者诊 断中使用的放射性核素具有相同的能量。 七、放射防护 具有相应的防护设备， 有措施保证使用放射性同位素时患3．检查防护设备和防护措施。 10 分 者和工作人员的安全。 检查人员： 检查日期： 被检查科室主任签名：