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有限空间作业许可证 工作名称 施工地点 作业人员及部门 工作内容： 施工时间： 年 月 日 时 分～ 年 月 日 时 分 有限空间类型 作业种类 □清理 □维修 □有机溶剂涂布 已备安全设施： □安全帽 □呼吸钢瓶 □ 滤毒罐式面罩 □橡胶手套 □胶鞋 □防护衣 □通讯设备 □通风设备 □绳索 □ 照明设施 □侦测器(溶氧/瓦斯/毒气) □其它_________ 作业前检查： □是 □否 □不需要 1. 作业现场已加设围栏或警告。 □是 □否 □不需要 2. 已于作业区外围安排安全警戒、现场负责人：__________ □是 □否 □不需要 3. 有害气体检测合格。测定种类:_______,测定值:______ □是 □否 □不需要 4. 氧浓度检测 19.5 % 以上。测定值:_______ □是 □否 □不需要 5. 残留物已减至最少。 □是 □否 □不需要 6. 保持适量强迫通风。 □是 □否 □不需要 7. 管路已关闭并有防止误开措施。 □是 □否 □不需要 8. 使用核可之电源。 □是 □否 □不需要 9. 已知会施工地点主管或代理人。主管签名:_________ □是 □否