危险八大特殊作业票证规范填写范本参考（依据GB30871-2019编写）.doc

动火安全作业证 申请单位 申请岗位或外包单位名称 申请人 班组长、技术员 作业证编号 年月日+份数 01 动火作业级别 二级（申请人填写） 动火方式 气割、电焊等动火类别（申请人填写） 动火地点/内容 具体地点及作业内容（申请人填写） 例：回转窑二燃室平台处焊接四分管护栏 动火时间 自 2021 年03 月 25 日 08 时 25分始至 2021 年 03月 25 日 17 时 00 分止 动火作业负责人 机修班长或动火负责人 动火人 电焊气割作业人 动火分析时间 2021年 03月 25 日 08 时 2021年 03月 25日08 时 2021年03月25日 08时 分析点名称 采样地点名称（检测人填写） 分析数据 化验数据（检测人填写） 分析人 检测人（检测人填写） 氧含量O2（合格）19%－23% 例：上部O2＝21% 涉及的其他特殊作业 如高空作业、受限空间等 （申请人填写） 危害辨识 现场动火区危险因素辩识，如火灾、中毒、坠落伤害。如无涉及到划／。（申请人填写） 序号 安全措施 确认人 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ 1 ）块 由工艺、设备、电气等专业人员会同班长、车间专兼职安全员确认安全措施后签字。 由工艺、设备、电气等专业人员会同班长、车间专兼职安全员确认安全措施后签字。 不涉汲的项目划“／” 每一列都需要签名，不能一大列合并签一个名字。 3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 5 高处作业已采取防火花飞溅措施 6 动火点周围易燃物已清除 7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 8 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m 9 现场配备消防蒸汽带（ 1 ）根，灭火器（ 2 ）台，铁锹（ 1 ）把，石棉布（ ／ ）块 10 其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护 ×，注意带好防护目镜√ 编制人：（班长、技术员或部门专兼职安全员） 生产单位负责人 班长填写 监火人 指定监火人或班组长 动火初审人 班长或部门专兼职安全员 实施安全教育人 班长、主管或部门兼职安全员 申请单位意见 同意（不同意） 签字：（申请部门负责人） 2021 年 03 月 25日 08 时09分 安全管理部门意见 同意（不同意） 签字：（安环部，一级以上由安环经理）2021 年 03月 25日 08 时12 分 动火审批人意见 同意（不同意） 签字：一二级划 ／（特级时副总及以上） 2021 年 03月 25 日08 时 20 分 动火前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业 签字： （当班班长） 2021 年 03 月 25 日 08 时 24分 完工验收 验收合格（不合格） 签字：（部门专兼职安全员、监火人、生产负责人等）年 03月 25日 16 时55分 注：特殊动火作业和一级动火作业开票时间不超过8小时，二级作业开票时间不超过72小时。 受限空间安全作业证 申请单位 申请部门（申请人填写） 申请人 班组长、技术员 作业证编号 年月日+份数 01 受限空间所属单位 申请岗位（申请人填写） 受限空间名称 具体位置如物化车间**罐（申请人填） 作业内容 具体作业内容（申请人填） 受限空间内原有介质名称 实际物质，如废料液、硫酸等 作业时间 自 2021年03 月 25 日 08 时35分始至 2021 年 03月25 日 17 时 00分止 作业单位负责人 作业负责人、班组长 监护人 指定专人 作业人 作业人员，例如进罐内焊接的机修人员 涉及的其他特殊作业 高处作业、动火作业等，如无划／ ，（申请人填写）注：受限空间时间不超过24小时 危害辨识 ( )触电；( )机械伤害；( )灼烫；( )火灾；（）高处坠落；()中毒和窒息；()容器爆炸等 （申请人填） 分析 分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 分析标准 无划／，有则写，如H2S 例H?、乙炔 O2 分析数据 按仪器填写 按仪器填 按仪器填 08：05 上部 分析人 按仪器填写 按仪器填 按仪器填 08：07 中部 分析人 按仪器填写 按仪