药历--肝胆外科汇总.docx

建立日期： 2015 年11 月9日 建立人：-- 姓名 -- 性别 男 出生日期 1995年11月9日 住院号 -- 住院时间： 2015年11月9日 出院时间 2015 年11月21日 籍贯： 民族：汉 工作单位：无 联系地址 邮编 551400 电话 -- 身高（cm） 178 体 重 80 体重指数 25.25 血型 A型 （kg）血压 150/90 体表面积 2.027 不良嗜好（烟、 酒、药物依赖） Z. 每日抽烟20支，无饮酒不良嗜好，亦无药物依赖性。 主诉：腹痛5天，加重2天 现病史：患者5天前无明显诱因出现腹痛，呈阵发性绞痛，右腰牵涉痛，伴恶心、呕吐，呕吐 物为胃内容物，无寒战、高热，小便黄清，量 1500ml，大便正常。遂于“清镇市人民医院”进行诊 治后腹痛症状缓解（具体治疗及用药不详）。 2天前类似性质腹痛再次发作，经治疗后腹痛症状未缓 解，今为求进一步诊治， 遂于我急诊就诊， 我院血常规（2015-11-09）WBQ3.45G/L Neut%92.80%PLT 34G/L。急诊以“胆总管结石”收入我科，患者自病来精神、睡眠、饮食欠佳，体重减轻 5Kg。 专科检查：皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，腹平，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软， 右上腹及剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及，脾脏未触及，莫非氏征阴性，肝 浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双侧肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常， 3-4次/ 分，未闻及气过水声及高调肠鸣音。双下肢无水肿。 实验室检杳结果 血细胞分析（五分类）:WBC 23.45G/L T, Neut% 92.80% T, RBC 5.21T/L , Hb 155.00G/L , PLT 34.00G/L J。 肝功能 + 肾功能 + 电解质：ALT 120.36U/L T, AST84.84U/L T, TBiL 105.09 卩 mol/L T, DBiL 80.00 卩 mol/L T, IBil 25.09 卩 mol/L T, ALP 184.73U/L T, CREA 68.58 卩 mol/L，电解质均正常。 心电图：窦性心动过速 凝血全套 PT-SEC 14.4 秒，APTT-ratio 1.1ratio , Fib-g/l 10.84 g/l T, Fib-SEC 9.4 秒， TT-SEC 16.5 秒 血型鉴定：A型， 阳性（+）。 腹部B超：肝脏增大，脂肪肝声像；胆囊炎声像。胸片、血尿淀粉酶、传染病三项未见异常。 既往病史： 既往体健，否认“高血压、糖尿病”等系统疾病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。无药物 过敏、手术外伤及输血史。 既往用药史：无 家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病的病史。 伴发疾病与用药情况：无。 过敏史：无。 药物不良反应及处置史： 2015年11月11日鼻衄30in; 处置手段：予棉球填塞鼻腔止血，请耳鼻喉科急会诊，会诊后给予尖吻蝮蛇凝血酶注射剂肌注。 结果：止血成功。 入院诊断： 胆总管结石并急性胆管炎 急性胆囊炎 出院诊断： 胆总管结石自行排石 胆囊泥沙样结石 胆囊炎 初始治疗方案： 11.9~11.20 5%GS250mL+注射用门冬氨酸鸟氨酸 10g ivgtt Qd; 11.9~11.16 0.9%NS100mL+ 注射用头孢唑肟钠 2g ivgtt Qd; 11.9~11.20 0.9%NS100mL+ 前列地尔注射液 20 卩 g ivgtt Qd ; 11.9盐酸消旋山莨菪碱注射液 20mg ivgtt Qd ; 11.9乳酸钠林格注射液 1袋ivgtt Qd ; 11.9~11.11中/长链脂肪乳注射液 C8 250mL+复方氨基酸注射液（20AA） 50g +葡萄糖注射液100g ivgtt Qd ; 11.9~11.11 0.9%NS 500mL+VitB6 100mg+VitC 2g+VitK1 40mg+ 注射用脂溶性维生素（n） 2 支 ivgtt Qd ; 11.9~11.11复合磷酸氢钾注射液 4 mL+胰岛素注射液 30单位+10%GS 500mL ivgtt Qd。 初始治疗方案分析： 胆结石根据所在位置的不同，可有胆囊结石、原发性或继发性胆总管结石、肝外胆管或肝内胆 管结石之分。其症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症。 约有50%的胆囊结石患者终身 无症状，即为隐形结石。由于胆囊的收缩，较小的结石可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄 疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石 亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊 结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹