日常生活活动能力量表(ADL量表).docxVIP

. . 日常生活活动能力量表 ADL量表(Barthel 指数) 评估对象姓名： 入住机构： 性别： 年龄： 项目 独立 部分独立或需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1 进餐 10 5 0 2 洗澡 5 0 3 修饰( 洗脸、刷牙、刮脸、梳头) 5 0 4 穿衣( 系鞋带、钮扣 ) 10 5 0 5 大便 10 5( 每周＜ 1 次失控) 0( 失控) 6 小便 10 5( 每 24h＜1 次失控) 0( 失控) 7 用厕( 擦净、整理衣裤、冲水 ) 10 5 0 8 床椅转移 15 10 5 0 9 平地走 45 米 15 10 5 0 10 上下楼梯 10 5 0 分项评分 总评分 独立 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 评定结果 评定标准100-90 评定标准 100-90 分 65-85 分 35-60 分 0-30 分 评估时间： 年 月 日评估机构盖章： 填表说明： 第一项：进餐 10 分指能正常饮食（包括软、硬饭质） ，食物可由他人制作。 5 分指别人夹好菜后自己进食； 第二项： 洗澡 5 分指可在无人看护状态下进出浴室， 并无需借助他人帮助独立完成沐浴 擦洗； 第三项：指 24～ 48 小时内情况，由看护者提供工具或做好辅助准备，完成修饰，可打 5 分； 第四项： 10 分指能够独立完成穿衣动作， 5 分指需别人帮助系扣、拉链等，但能独立披 上外套； 第五项：指