感统测评表及使用说明.docxVIP

。 。 PAGE # PAGE PAGE # 感统测评表 感觉发展核对表 编号 感统发展核对表 编号 儿童姓名： 性别： 年龄： 学校： 老师或家长姓名： 电话： 地址： 儿童的生理发展与学习、 情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪， 必先了解儿童 的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题： 2. 3. 4. 5. 6. ★ P ★ P目前情况 ★ B以往曾有过 ★ P + B从小至今继续出现所述情况 请与指导教师作客观勾选 儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 没很偶常总 有少尔常是 （一）前庭平衡和大脑双侧分化: 1. 儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施 ，不觉晕。 B □卩口 □ □□□□ 2. 儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 B □卩口 □ □□□□ 3. 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 B □卩口 □ □□□□ 4. 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 B □卩口 □ □□□□ 5. 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪 只手。 B □卩口 □ □□□□ 6. 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 B □卩口 □ □□□□ 7. 语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 B □町 □ □□□□ 8. 看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 B □ PO □ □□□□ 9. 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状） 。 B □卩口 □ □□□□ 10. 喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。 B □卩口 □ □□□□ 11. 走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 B □卩口 □ □□□□ （二 ）脑神经生理抑制困难 ： 12. 注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 B □卩口 □ □□□□ 13. 偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 B □卩口 □ □□□□ 14. 害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 B □卩口 □ □□□□ 15. 看电视电影，很容易激动；咼兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。 B □卩口 □ □□□□ 16. 严重怕黑，至U暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 B □卩口 □ □□□□ 17. 换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 B □卩口 □ □□□□ 18. 别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 B □卩口 □ □□□□ 19. 喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。 B □卩口 □ □□□□ 20. 睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 B □卩口 □ □□□□ （三 ）触觉防御过多、不足： 21. 脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 B □卩口 □ □□□□  到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 B 轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。 常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 B TOC \o 1-5 \h \z 不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。 B 成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 B 游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。 B 到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。 B 常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克。 B 爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。 B 对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。 B 对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。 B 对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。 B 顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。 B （四） 发育期运用障碍 : 三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。 B 三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。 B 四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。 B 五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。 B 穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来。 B 入学后尚不会自己洗澡；单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。 B 入学后对拿笔写字，剪贴作业，着色等做得不好或非常慢。 B 饭桌上经常弄得很脏，成人要求他收拾好书桌或玩具很困难。 B 做手工、做家务事很笨拙，使用工