2型糖尿病患者健康管理服务规范.docxVIP

2型糖尿病患者健康管理服务规范 一、 服务对象 洪 亠 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 二、 服务内容 （一） 筛查 对工作中发现的2型糖尿病 高危人群 进行有针对性的 健 康教育，建议其每年至少 测量1次空腹血糖，并接受医务人 员的健康指导。 （二） 随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供 4次免费空腹血糖检 测，至少进行4次面对面随访。 （1 ）测量空腹血糖和 血压，并评估是否存在危急情况，如 出现血糖 16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L ;收缩压 180m mHg和/或舒张压 110mmHg ;有意识或行为改变、呼气有烂苹 果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、 恶心、呕吐、多饮、多尿、 腹痛、有深大呼吸、 皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次/分钟）； 体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如 视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于 正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在 处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）应在 2周内主动随访转诊情况。 （2） 若不需紧急转诊， 询问上次随访到此次随访期间的 症状。 “ ? ■ ” — （3） 测量体重，计算 体质指数（BMI ），检查足背动脉 搏动。 （4） 询问患者疾病情况和 生活方式，包括心脑 血管疾病、 吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5） 了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血糖 控制满意（空腹血糖值 7.0mmol/L ），无 药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者， 预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者， 结合其服药依从情况进 行指导，必要时增加现有药物 剂量、更换或增加不同类的降 糖药物，2周内随访。 （3 ）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反 应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者， 建议其转诊到上级 医院，2周内主动随访转诊情况。 （4 ）对所有的患者进 行针对性的健康教育， 与患者一起 制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患 者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行 1次较全面的健康体检， 体检可与随访相结合。内容包括体温、 脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、 腰围、皮肤、浅表 淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规 体 格检查，并对口腔、视力、 听力和运动功能等进行粗测 判断。 具体内容参照《 城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 三、服务流程 四、服务要求 （一） 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门 诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者， 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与 患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭 访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 2型糖 尿病患者，掌握辖区内居民2型 糖尿病 的患病情况。 （四）发挥 中医药 在改善临床症状、提高 生活质量、防 治并发症中的特色和 作用，积极应用中医药 方法开展糖尿病患 者健康管理服务。 （五） 加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接 受服务。 （六） 每次提供服务后及时将 相关信息记入患者的健康 档案。 五、考核指标 （一） 糖尿病患者健康管理率 =年内已管理糖尿病患者人 数/年内辖区内糖尿病患者总人数 X 100 %。 注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口 总数X成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫 生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期 2型糖尿病 患病率指标）。 （二） 糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病 患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数 X 100 %。 （三） 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标 人数/已管理的糖尿病患者人数 X 100 %。 六、附件 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名： 编号□□口 -□□□□□ 随访日期 1门诊2家庭3 1门诊2家庭3 1门诊2家庭3 1门诊2家庭 随访方式 电话 口 电话 口 电话 口 电话 口 症 1 无 □ / □ / □ / □ / □□ /□ /□ /□// □ / □ /□□ / /□□/ / □ / □□ /□ /□ /□// 状 症状 □□口 口 其他 其他 其他 其他 2多 饮 3多 食 4多 尿 5视 力模 糊 6感 染 7手 脚麻 木 8下 肢浮 肿 9体 重明 显下 降 血压 (m mH g) 体重 征 体质 指数 足背 动脉 搏动 其 他 日吸