健康档案表格.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE #欢迎下载 姓名: 编号: 表2个人一般情况 姓名 性别 1男2女 出生日期 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍2非户籍 民族 1汉族2少数民族 血型 1 A型2 B型3 O型4 AB型/RH阴性：1否2是 / 文化程度 1文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 咼中 5 中专 6 大专及以上 7不详 职业 1工人 2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者5办事人员 6军人 7 企业家 8 商业服务业员工 9学生 10 其他 婚姻状况 1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居 医疗费用支付 方式 1全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保 险 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7贫困救助 8 全自费 9 其他 / / 药物过敏史 1无 有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他 / / / 暴露史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 既往史 疾病 1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤 5脑卒中6C0PD 7 结核病 8精神分 裂症9肝炎 1 0 其他 确诊时间 年 月/确证时间 年 月/确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/确证时间 年 月/确诊时间 年 月 手术 1无2有：名称1 时间 /名称2 时间 :外伤 1无2有：名称1 时间 /名称2 时间 输血 1无2 有：原因1 时间 /原因2 时间 家族史 父亲 / / / / / 母亲 / / / / / 兄弟姐妹 / / / / / 子女 : / / / / / 1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏史6精神分裂症 7 结核病 8肝炎 9脑卒中10先天畸形 11 其他 遗传病史 1无2有：疾病名称  有无残疾 1无残疾 2听力残3言语残4肢体残5智力残 6眼残 7 精神残 残疾证号 / / / / / 姓名： 编号□口 -□□口□口 表3健康管理年检表（ 年度） 表3.1 健康检查表 生 任 责 容 内 目 项 查 检 症 状 O 2 泻 腹 9 尿刑 多便 O 8 1 1 饮肺 多尿口 9 仃/□/ 难瘦□/ 困消□/ 吸6 / 1 _J 8 木 / 嗽咻/□ 咳W口 7□/ 5匚 嗽1 咳胡 性鄭 曼曲 6视 痛4 胸1 5 痛勒 闷肿 ^023 4 鸣 悸13耳 心力22 「乏花 晕 2 眼 头 2时门 痛重肌 头体訓 111恶 一般状况 温 体 C 搏 脉 分 / 次 呼 吸 分 / 次 压 血 也 m m / 也 m m / 高 身 术 -r二 体 围 腰 术 M B m2 Kg/ 匕匕 V 厶冃 “功 乌 口 老M 口 rn分 W总 2I 1 3 人从 年詡 老制 口 M分 总 2杳 1 3 量 脏器功能 力 视 艮 右 艮 右 艮 左 力 听 口 2 见 听 1 匕匕 厶冃 功 动 运 口 就 院 K h z(\ 作 动 个 - 成完 利独 肝法 刖无 1 2 查体 膜 口 白 苍 3 染 黄 2 常 正 1 结 巴 淋 他 其 4 窝 腋 3 上 骨 锁 2 肺 □ □口 音 常罗 是异湿 2 2 2 亠曰 常罗 否正干 1 1 1 W:亠H:音 状吸 桶呼罗 脏 心 口 绝口 3 齐 不 2 齐 1 率 心 分 知有 2 无 1 率音 心杂 部 腹 □ □口 口 有 2 有有有丿 无 2 2 2 1 无无无： 1 1 1 块大大动 包肝脾S移  下肢水肿 1无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 口 肛门指诊 1正常2 触痛3包块 4其他 口 前列腺：1正常2 异常 口 其他 姓名： 编号: 表3.2生活方式及疾病用药情况表 年检日期 责任医生 内容 检查项目 生活行 为习惯 体育锻炼 锻炼频率 1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均匀2荤食为3素食为4嗜盐5嗜油6嗜糖 / / 吸烟史 是否吸烟 1从不吸烟2过去吸烟，已戒烟 3吸烟 开始吸烟时间 岁 戒烟时间 岁 吸烟量 平均每天吸烟 支 饮酒史 饮酒频率 1从不2偶尔3经常4每天 是否戒酒 1未戒酒2已戒酒，戒酒时间 岁 开始饮酒时间 岁 是否醉酒 1否2是 饮酒量 平均每次饮酒 两 主要饮酒品种 1白酒2啤酒3红酒4黄酒 / 生活方式 心理状况 1紧张2抑郁3焦虑4其他 / / 遵医行为 1良好2 一般3差 职业暴露史 1无 2有（具体职业 ，从业时间 年） 接触毒物种类 1化学品 2毒物 3射线  有无防护措施 1无 2 有 居住环境 家中煤火取暖 1否2是已有 年 家庭成员吸烟 1否2是 长期居住地 1城市2农村 编号:姓名: 编号: 表3.3健康评价表 年检日期 责任医生 内 容 检杳项目 健 康 评 价 居民自我评判健康状况