最新医院管理精品-2012年病历质控细则(部分).pdfVIP

细 则 （一）归档住院病历部分 1、病历书写要求按照卫生部 2010 年颁发的《中医病历书写规范》和《西医病历 书写规范》 2、病历评分标准按照《浙江省中医医院住院病历书写检查标准（ 2010 版）》修 改版。 3、住院病历书写质量采取三级质控。一级质控由各病区质控医师把关，负责在 床及出院病历的质控， 对每份出院病历进行检查并签字， 杜绝不合格病历上交。 二级质控由各治疗组组长或病区科主任负责， 把握全科病历书写质量， 检查一级 质控情况及抽查科室每位医师病历书写情况。 每月按照 《浙江省住院中医病历质 量检查评分表（ 2010 版）》对本科当月出院病历进行自评 ( 质控例数按当月出院 病人数的 20%计) ，并进行总结、评价及落实整改措施，同时每月各病区将其中 3-4 份病历的评分记录粘贴于质控本内（最好选择住院时间超过 1 月、疑难、死 亡病例等十种病历）。 评价： 1）每低于指标 1%扣 0.5 分； 2 ）未进行评价及落实整改措施扣 2 分； 3 ） 每少粘贴 1 张评分记录扣 2 分；4 ）根据科级质控与院级质控评分差值适当扣分。 三级质控由质管科负责， 负责在床病历的突击检查， 负责组织及抽查归档病历质 量，负责检查一、二级质控情况，并把存在的问题及时反馈给科室或个人。对上 述各级质控无作为者，医院可酌情给予处罚，对一、二级质控不合格者，质控人 员扣 10 元/ 份。质控质量及病历质量管理作为科主任考核指标之一。 4 、病历质量评价由质管科及医疗文书质量评价小组执行，每月按一定比例（抽 查比例按照医师以往病历书写质量情况而定）随机抽取归档病历进行评价。 5、≥90 分为甲级病历，＜ 90 分为不合格病历， ≥80 分及＜ 90 分为乙级病历， ＜80 分为丙级病历。抽查的归档病历质量均为甲级的，奖该医师本月所有病历 20 元/ 份（其中 10 元由科室奖金中支出） ；如抽查发现不合格病历，则扣除该医 师当月所有病历奖励；另发现乙级病历，扣治疗组 1 分/ 份，乙级病历超过 2 份 （包括2 份）扣 50 元/ 份；丙级病历，扣 100 元/ 份，扣治疗组 2 分/ 份。不合格 病历均退回整改 , 整改后 5 日内上交，＞ 5 日上交扣个人每日 5 元/ 份。整改后 病历评价仍不合格，加倍处罚，病历再次退回整改 , 直至合格为止。 6、病历书写质量与科室评优挂钩。作为医师晋升及评优否决指标之一。当年晋 升及评优医师，病历抽查合格率必须≥ 90%，晋升前三年病历抽查合格率必须≥ 85% （从2010 年开始计算）。 7、出院病历归档由病区送病案室，归档时间为病人出院后 3 工作日内（七病区 病历消毒和景山院区交通原因均顺延 1 日）。超过时限扣该医师 5 元/ 日，治疗 组扣 0.2 分/ 日。 （二）运行住院病历部分 运行病历检查标准，科级质控组织每月按照《浙江省运行病历检查评分表》 对本科当月运行病历进行自评 ( 质控例数按当月出院病人数的 20%计) ，并进行总 结、评价及落实整改措施，同时每月各病区将其中 3-4 份病历的评分记录粘贴 于质控本内（最好选择住院时间超过 1 月、疑难、死亡病例等十种病历）。 评价： 1）每低于指标 1%扣 0.5 分； 2 ）未进行评价及落实整改措施扣 2 分； 3 ） 每少