病历书写制度及病区管理制度.docVIP

病历书写制度 一．病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、夯析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以严肃认真、实事是医务人求是的科学态度书写病历。 二．病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历病历书写的基本要求如下: (一)住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写除外),门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。 (二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名,药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写, 不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。 (三)各项记录必须有完整日期。统一使用公历,按年、月、日顺序填写.必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。 (四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,文字工整,字迹清晰,标点正确,书写过程出现错字时,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 重点突出,逻辑性强,应用双线划在错字上, (五)病案首页和各种表格记录