CP CRF表 首次入院部分-2016115.doc

PAGE 9 慢性胰腺炎病例报告表 Case Report Form for Patients with Chronic Pancreatitis 基本信息 姓名 电子病历导入 性别 □男 □女 电子病历导入 出生年月 □□□□年□□月□□日 电子病历导入 民族 电子病历导入 职业 电子病历导入 首发年月 □□□□年□□月（首发年龄□□. □岁） 住院号 □□□□□□ 多个住院号添加 ID □□□□□□□□□□ 多个ID号添加 入 院 日 期 □□□□年□□月□□日（首次） 人工录入 病区床号 □□-□□ 电子病历导入 入院诊断 □ACP □HCP □ICP □胆胰管汇