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竭诚为您提供优质文档 / 双击可除 护理文件书写存在问题及整改措施 篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理病情记录 ,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程 ,是护士收 集患者资料、 观察和评价护理效果的过程记录。 在内容上既如实地反 映患者病情的变化过程 ,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康 教育等方面的情况。 是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文 字记载 ,它是病历的重要组成部分 ,为提高我院护理文书书写质量 ,提 高整体医疗水平。于 20XX 年 3 月 ,参照《病历书写基本规范》对已 入档病历进行抽查和运行病历检查 ,围绕护理文书存在的问题及其影 响因素进行分析 ,并提出相应的整改措施。 1 材料与方法 从 20XX 年 1 月至 20XX 年 12 月病案室入档的病历中随机抽查 800 份 ,运行病历 200 份 ,针对护理方面的内容 ,即体温单、医嘱单及护理记 录单等 ,按医院护理病历书写规范要求认真检查 ,对发现的问题进行统 计分析。 2 结果 2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题 在 1000 份病历中 ,发现医嘱单与护理记录单存在问题 175 份 (17.5%) 。 其 中 :(1) 数 字 涂 改 与 代 签 姓 名 或 缺 上 级 护 士 签 名 等 情 况 59 份 竭诚为您提供优质文档 / 双击可除 (33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续 分别为 31 份 (17.71%)、24 份 (13.71%)、19 份 (10.86%)、16 份(9.14%);(3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为 15 份 (8.57%) 与 11 份 (6.29%) 。 2.2 体温单存在的问题 在 1000 份病历中 ,发现体温单存在问题 61 份(34.86%)。其中 :(1)体温 与病程记录不符 23 份 (37.71%);(2)盖章不清、记录不规范 21 份 (34.43%);(3)格式书写错误 17 份(27.87%)。 3 讨论 3.1 问题分析 从护理病历书写规范与法律的角度 ,对调查发现的问题进行分析。 3.1.1 真实性缺陷 民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理病情记录 ,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程 ,是护士收 集患者资料、 观察和评价护理效果的过程记录。 在内容上既如实地反 映患者病情的变化过程 ,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康 教育等方面的情况。 是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文 字记载 ,它是病历的重要组成部分 ,为提高我院护理文书书写质量 ,提 高整体医疗水平。于 20XX 年 3 月 ,参照《病历书写基本规范》对已 入档病历进行抽查和运行病历检查 ,围绕护理文书存在的问题及其影 响因素进行分析 ,并提出相