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安全工作领导小组 部门： 姓 名 性别 党政职务 联系电话 组 长 副组长 成 员 安全员 义务消防队 姓 名 性别 出生年月 联系电话 队 长 副队长 成 员 填表人签字： 部门负责人签字： 年 月 日 年 月 日 房间安全责任人 部门： 目前在用房间数： 房间号 安全责任人 联系电话 备注 注：人员如有变动，请及时到综合处备案。本表可复印。 填表人签字： 部门负责人签字： 年 月 日 年 月 日 安全检查记录表 部 门 检查时间 年 月 日 检查项目或部位 参加检查人员 检查记录： 检查结论和意见（如存在问题、整改措施、整改负责人等）： 填表人（安全员）签字： 安全工作领导小组组长签字： 年