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个案工作接案记录表 服务对象姓名 社会工作者 姓名 日期、时段 年月日 时 分—— 时 分 地点 服务对象来源及接受服务意愿 来源：□主动求助 □转介 □外展 说明： 接受服务意愿：□不愿意接受服务 □不适用 □愿意接受服务 说明： （不愿意接受服务或不适用请说明） 服务对象情况 服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素） 服务对象困境及需要 社会工作者建议  危机程度 □低 说明： □中 □高 □需要 说明： 紧急服务 □不需要 社会工作者（签 名） 日期 督导者（签名） 日期  个案工作预估表 服务对象姓名 个案编号 社会工作者姓 名 一、背景资料 （一）服务